Геморрой - [52]

Кроме приведенных в табл. 19 результатов, мы проанализировали также в пределах той же совокупности исходы лечения у 1102 больных, оперированных по поводу комбинированного — наружного и внутреннего — геморроя. Такое сочетание наиболее практически значимо, оно прослеживается почти у половины всех больных. Число рецидивов после операций в таких случаях составило 3,81 %, т. е. статистически не отличалось от таковых при геморрое с выпадением узлов.

Конечно, наиболее важным являлось сравнение отдаленных исходов после обычной перевязки геморроидальных узлов и радикальной геморроидэктомии с иссечением трех основных внутренних узлов (первая модификация НИИ проктологии). К настоящему времени мы имеет сведения об этих результатах у 647 больных, оперированных по традиционной методике, и у 532 больных, оперированных по первой модификации (табл. 20). Эти операции были выполнены в 1968–1978 гг., когда и проводилось сравнение.

Выше мы отмечали, что при анализе ближайших послеоперационных результатов число и характер осложнений после новой операции были хотя и ниже, чем после обычной перевязки узлов, но если сравнивать весь массив оперированных по старому и новому методам, то разница эта не так велика. Здесь следует учитывать, что огромный, многолетний опыт клиники в выполнении традиционной операции при геморрое довел технику этого вмешательства до высокой степени совершенства, а ранние послеоперационные осложнения сводились к минимуму (если сравнивать их с таковыми в других, особенно общехирургических стационарах). В то же время в период освоения методики новой операции различные типичные для геморроидэктомии осложнения имели место почти так же часто, как и при перевязке узлов. В последующие годы, когда техника новой модификации геморроидэктомии была освоена всеми хирургами клиники, число ранних и ближайших послеоперационных осложнений оказалось почти наполовину меньше, чем после перевязки узлов. Что же касается отдаленных исходов, то они сами говорят за себя (см. табл. 20).

При сравнении характера отдаленных осложнений (не рецидивов) после этих двух операций выяснилось, что они встречались примерно с одинаковой частотой — стриктура заднего прохода и недостаточность анального жома выявлены в 1,2 %. В то же время после обычной геморроидэктомии отмечена, хотя и очень редко (0,3 %), слабость сфинктера II степени, а после новой операции такое осложнение не встретилось ни разу.

Что касается сравнения результатов первой и второй модификации геморроидэктомии, то ранние и ближайшие сравнительные исходы их обсуждены выше. Показано, что вторая модификация достоверно лучше в этом отношении. Анализ отдаленных осложнений также в пользу второй модификации геморроидэктомии: в сроки до 6 лет после операции периодические боли в области заднего прохода во время и после дефекации оставались у 26 из 200 оперированных первым методом (13 %) и только у 7 из 237 больных, перенесших операцию с полным восстановлением слизистой оболочки заднепроходного канала (2,9 %). Эти операции выполнялись в последние годы, они в таблицу не вошли. У 16 больных после первой модификации геморроидэктомии пришлось в отдаленные сроки удалять оставленные наружные геморроидальные узлы, в то время как после операции по второй методике таких осложнений не было. Недостаточность заднепроходного сфинктера I степени при сравнении этих двух групп больных выявлена у 4 пациентов первой группы и ни в одном случае не выявлена во второй.

Однако, как видно из самого анализа этих отдаленных осложнений, они ни по числу, ни по характеру не могут идти ни в какое сравнение с осложнениями после обычной перевязки геморроидальных узлов. Здесь еще и еще раз можно засвидетельствовать, что сама техника геморроидэктомии с иссечением трех основных внутренних узлов является мерой предупреждения одного из самых неприятных осложнений — возникновения рубцовой стриктуры заднепроходного канала. Ни у одного больного также не отмечено утраты рефлекса на дефекацию, что изредка сопровождает простую перевязку узлов и весьма часто является осложнением операции по Уайтхеду.

Наконец, ни одного рецидива геморроя после 237 операций, выполненных по методике иссечения трех узлов с полным восстановлением слизистой оболочки заднепроходного канала, не отмечено. Конечно, у нас пока еще мало наблюдений для окончательных выводов, еще недостаточны и сроки наблюдения за отдельными группами оперированных, но уже сейчас ясно, что обе модификации современной операции по поводу геморроя, основанные на патогенетически разумной и анатомически подтвержденной теории патогенеза этого заболевания, намного превосходят по своим ближайшим и отдаленным результатам традиционную методику простой перевязки геморроидальных узлов.

Глава 9 Амбулаторная помощь больным геморроем

Пожалуй, ни при одном проктологическом заболевании амбулаторная помощь не может быть настолько важна, как при геморрое. Более ⅔ этих многочисленных больных могут начать и закончить полностью лечение у хирурга поликлиники. Учитывая к тому же, что начальные формы многих, в том числе опухолевых, поражений прямой кишки сходны по клиническим проявлениям с геморроем, диагностика этих заболеваний, а также лечение больных и дальнейшее наблюдение за ними в хирургическом отделении районной поликлиники является важным звеном в системе всеобщей диспансеризации населения нашей страны. Если учесть также, что частота опухолей толстой (прямой и ободочной) кишки в последние годы во всем мире возрастает как в абсолютных цифрах, так и в сравнительных показателях (по отношению ко всем опухолям пищеварительного тракта) и что в большинстве случаев рак прямой кишки возникает вследствии злокачественной трансформации полипов (аденом), сходных по клиническому течению с геморроем, то становится понятной роль, которую отводят хирургам поликлиники в своевременной диагностике и лечении этого заболевания. В разрабатываемой в настоящее время [Федоров В. Д., 1982–1983] системе раннего выявления доброкачественных опухолей толстой кишки, адекватного лечения больных этими опухолями и оптимальных сроков наблюдения за ними тактика по отношению к больным с клинически сходными заболеваниями, в том числе геморроем, играет существенную роль.