Долг сердца - [35]

Надо сказать, что в человеческом организме все происходит не по законам механики или гидродинамики, а по своим, биологическим законам. Если в водопроводную трубу попадает камешек, перекрывающий ее просвет на 10 %, – это не беда, так как поток протекаемой жидкости уменьшится тоже примерно на 10 %. Если же кальциевая крошка, по своим размерам составляющая те же 10 % от площади сечения сосуда, попадает в коронарную артерию, то она не просто незначительно уменьшает объемную скорость кровотока по артерии, но и вызывает спазм сосуда, повреждение его интимы в этом месте и развитие тромбоза, а следовательно, и инфаркта. Что и произошло. Не ввели марлевую турунду в полость желудочка. Вроде бы даже не было особой необходимости. Могли подстраховаться, но не сделали этого. Мелочь? Мелочь, но погубившая больную.

Это, конечно, редкость. За многие годы работы я помню всего два подобных случая. Один из них был еще в начале 80-х годов и возник при протезировании аортального клапана у 50-летнего мужчины. Тогда тоже все закончилось летальным исходом. Только на вскрытии выяснилась истинная причина смерти пациента. С тех пор при таких операциях я всегда прикрываю чем-либо устья коронарных артерий, которые хорошо видны. Но вот через 30 лет все равно столкнулся с такой же проблемой, на сей раз – с митральным клапаном (здесь устья прикрыть нельзя, но, как я говорил, можно было подстраховаться другим способом).

Еще одна «мелочь», хотя и не с такими тяжелыми последствиями. После самой обычной операции коронарного шунтирования в первые часы возникло кровотечение. Пациент взят в операционную повторно. При ревизии выявлен источник кровотечения – слетела клипса с одной из веточек внутренней грудной артерии. Неаккуратно наложенная клипса – тоже мелочь, но потребовалось проведение второй операции, а могло все закончиться гораздо хуже.

Другой аналогичный случай. Один из молодых, но уже самостоятельных кардиохирургов с хорошими руками оперировал пациента – выполнял коронарное шунтирование на бьющемся сердце. Наложил два шунта, для одного из которых по стандарту взял фрагмент вены с ноги, а для другого использовал внутреннюю грудную артерию. Все прошло спокойно и обычно. Пациента перевели в палату реанимации, где у него спустя 4 часа возник эпизод фибрилляции желудочков фактически с остановкой кровообращения. Потребовалось 15 минут реанимации, после чего удалось кое-как восстановить сердечную деятельность.

Экстренно была выполнена коронарошунтография, которая выявила тромбоз шунта в месте подшивания сосудов к сердцу. Надо сказать, что если шунт просто тромбируется где-то на протяжении, то, как правило, катастрофы не происходит. По основному руслу артерии остается тот же уровень кровотока, с которым пациент жил до шунтирования. А вот когда тромбируется шунт в зоне самого шва, то кровоток по артерии прекращается полностью и возникает острый инфаркт миокарда. Именно это с пациентом и произошло. К счастью, больного удалось спасти, сначала восстановив сердечную деятельность, а затем взяв его на экстренную повторную операцию и перешив шунт. У нас доверительные отношения с молодыми хирургами, и автор первой операции сказал, что у него были сомнения, он опасался возникновения проблем, так как на участке вены, который был подготовлен для наложения анастомоза, были остатки венозного клапана. Он счел это неважным, но оказалось, что в реальности такая мелочь обернулась послеоперационным инфарктом миокарда, оказавшимся, к счастью, не фатальным.

Вообще ошибки могут возникать на самых разных этапах операции, и не всегда их частота соотносится как-то со сложностью вмешательства. Бывают ошибки, связанные просто с доступами к сердцу.

Привожу рассказ одного своего коллеги, профессора-кардиохирурга:

«То, что порой кажется простым и ясным, может быстро превратиться в катастрофу. Планировалась операция взрослой пациентке 53 лет с врожденным пороком сердца в форме дефекта межпредсердной перегородки, а фактически с единым предсердием и тяжелыми нарушениями сердечного ритма. Вес больной был 110 кг при росте 158 см. Доступ к сердцу путем продольного распила грудины осуществлял молодой ассистент, выполнявший эту манипуляцию уже не один раз. В то время в клинике не было хорошо известного сейчас электрического стернотома, и распил грудины проводился по считавшейся тогда классической методике с использованием пилы Джигли, представляющей собой косичку, сплетенную из нескольких проволок. Пилка проводилась под грудиной с помощью булавообразного проводника. Концы ее выводились наружу сверху и снизу от краев грудины.

…В кабинете раздается звонок: “Профессор! Вас срочно приглашают в операционную… профузное кровотечение”. Открывается на первый взгляд ужасная картина: при распиленной грудине широко открыто предсердие с хорошо просматривающимися всеми правопредсердными структурами и отверстием в межпредсердной перегородке, из которого хлещет темная венозная кровь. Систолическое давление было ниже 60 мм рт. ст. Гепарин уже был введен, и кровь из раны забиралась в контур аппарата ИК. Кулак ассистента был в полости предсердия, что хоть как-то уменьшало кровопотерю. Так как предсердие было увеличено в размерах, мне удалось свободные стенки взять на три окончатых зажима, подняв максимально вверх, экстренно подключить аппарат искусственного кровообращения, пережать аорту, остановить сердце (прокачиванием через его сосуды ледяного раствора с высоким содержанием ионов калия). Ограничиться пришлось только пластикой межпредсердного дефекта заплатой из ксеноперикарда. Хирургический “Лабиринт-3” для устранения нарушений ритма не проводился в связи с непрогнозируемой послеоперационной ситуацией в результате массивной кровопотери и возможной воздушной эмболией сосудов головного мозга (ради спасения жизни план операции нередко меняется по ее ходу). Пережатие аорты составило 15 минут, время ИК – 40 минут.