Долг сердца - [36]

Больная была доставлена в отделение реанимации и интенсивной терапии на умеренной медикаментозной поддержке. На следующее утро пациентка проснулась и была переведена на самостоятельное дыхание. Отмечались признаки умеренной диффузной энцефалопатии, которые после 5 сеансов дыхания кислородом в барокамере купировались. В последующем ей провели радиочастотную аблацию, устранив и беспокоившие ее нарушения ритма. Пациентка наблюдается в клинике более 10 лет. Признаков сердечной недостаточности и дисциркуляторной энцефалопатии нет.

Ошибка хирурга при проведении стернотомии заключалась в недооценке размеров правого предсердия у возрастной пациентки с врожденным пороком сердца и неправильном проведении проводника под грудиной, что привело к перфорации предсердия с последующим его линейным повреждением при распиле грудины».

Этот же профессор привел и второй пример неправильного выбора доступа к сердцу у пациента с проникающим ранением грудной клетки слева:

«Ответственный хирург клиники, проводивший операцию, незадолго до этого вернулся из загранкомандировки, и его квалификация, казалось, была достаточной. Тем не менее доступ к органам переднего средостения он осуществлял через раневое отверстие в третье межреберье слева через большую грудную мышцу. Длина разреза была около 12–14 см, удалось ушить рану ствола легочной артерии. На этом операция была закончена, дренаж в левую плевральную полость проведен через отверстие в области левого соска.

В отделении интенсивной терапии в течение 10 часов состояние пациента не удавалось стабилизировать, и бригадой реанимации он был транспортирован в областную клиническую больницу. При осмотре выявлены признаки нарастающей тампонады сердца и высказано предположение о наличии другой раны сердца. Больной был срочно оперирован стандартным доступом через переднебоковую стенку грудной клетки с рассечением грудины. Выявлена тампонада сердца (сдавление его скопившейся в околосердечной сумке кровью). При рассечении листков перикарда (околосердечной сумки) обнаружено сквозное проникающее ранение правого предсердия. Свертки и кровь были удалены, раны предсердия ушиты на швах с прокладками. Место ранее ушитого касательного ранения легочной артерии было герметично. Проведена тщательная ревизия полости перикарда и сердца, других повреждений не выявлено. Послеоперационный период протекал с нагноением раны слева (место раневого отверстия). Пациент был выписан на 14-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Ошибка оперирующего хирурга заключалась в неправильном выборе доступа к сердцу, что не позволило при первичной операции провести полную ревизию стенок сердца и перикарда и выявить ранение правого предсердия. То, что перикард не вскрывался, привело к развитию тампонады, но это же, возможно, спасло пациента от продолжающегося кровотечения, так как сверток прикрывал раны правого предсердия».

В качестве комментария могу сказать, что оба случая весьма показательны. В каждой отрасли хирургии есть свои правила и законы. И в военно-полевой хирургии, естественно, тоже. Ранения груди – это фактически раздел военно-полевой хирургии. Еще на занятиях по огнестрельной травме нам говорили, что опыт военных хирургов быстро забывается, а возможно, и вообще не доводится до молодых хирургов, обучающихся в гражданских медицинских вузах.

Например, мало кто из гражданских специалистов знает, что во время прохождения высокоскоростного снаряда (пули, осколка) через ткани организма в них возникает временная пульсирующая полость, которая вызывает значительные разрушения в зонах, довольно далеко расположенных от раневого канала. Отсюда – необходимость широких разрезов и ревизии. А молодые хирурги, не понимающие особенностей боевой травмы, видя маленькое входное отверстие от пули, не могут даже предположить степень повреждения тканей внутри. Поэтому в первые годы военных конфликтов всегда требуется целенаправленная подготовка хирургов, работающих на передовых этапах оказания квалифицированной медицинской помощи, чтобы они не занимались «выкраиванием пятаков», а выполняли необходимый минимум оперативного вмешательства.

Я лично хорошо знаком с Петром Николаевичем Зубаревым, бывшим главным хирургом 40-й армии, воевавшей в Афганистане. Он тоже говорил о сложностях обучения хирургов на местах в первые годы войны в этой стране.

В данном конкретном случае речь идет не об огнестрельном ранении. Но нарушение хирургических правил здесь налицо. Нельзя делать доступ через инфицированный раневой канал. Это нонсенс. Даже при чистой операции дренажи никогда не устанавливаются через рану – только через отдельный прокол. Иначе почти гарантируется нагноение раны. Второе. Это только кажется, что при доступе путем расширения раневого канала вы будете иметь оптимальную визуализацию. И наличие небольшого раневого отверстия вовсе не означает, что для спасения жизни не потребуется широкий доступ для ревизии всех поврежденных органов.

В общей хирургии при ножевом ранении брюшной полости никогда не ушивается маленькая по размеру входная рана, а делается широкая лапаротомия, позволяющая провести ревизию всего кишечника сантиметр за сантиметром. Потому что повреждений может быть несколько, а даже одно оставшееся незамеченным приведет к развитию перитонита со всеми вытекающими последствиями. Аналогично и при ранениях сердца. Должна быть уверенность в надежности гемостаза и отсутствии других источников кровотечения.