Динамическая психиатрия - [62]

В начале лечения у меня было ощущение, что я не нахожу у пациента буквально ни кусочка здорового Я, с которым бы я мог работать и вступить в союз. Наконец, во время неформальной прогулки я нашел к больному мостик. Он охотно и хорошо играл в настольный теннис. Я включился, играл с ним, брал у него уроки и, исходя из этого, смог выстроить для пациента средовую и психотерапевтическую программу, которая помогла ему постепенно расширить и отграничить область своего опыта и артикуляцию потребностей, вплоть до вербальной психотерапии.

Программа терапии средой, о которой здесь говорится, имеет задачу дать пациенту в ряде дифференцированных ситуаций адекватные актуальной проблематике возможности открытия и развития конструктивных компонентов и функций Я-В особенности важно в этой связи, чтобы пациент имел возможность прорабатывать и вербализовать опыт, приобретаемый в средовой терапевтической работе в рамках последовательного психотерапевтического контакта с терапевтом. Благодаря вниманию, которое терапевт уделяет всякому опыту пациента и участию, которым сопровождаются его действия здоровые компоненты Я пациента получают дополнительное подкрепление и тем самым все больше оказываются способными противостоять больным компонентам Я. Это противостояние патологическим компонентам Я остается постоянной целью всей терапевтической работы.

Терапевтическая среда в ее различных гранях, которые служат или конфронтации больного или дают ему преходящую идентификацию с конструктивными факторами в рамках терапии средой, является в целом лишь непременной предпосылкой для аналитически-психотерапевтического освещения и проработки ставших бессознательными конфликтов пациента.

Терапевт старается при этом дать пациенту в средовой терапевтической работе ту точную меру отреагирующей защиты, которая нужна ему для поддержания границ своего Я, с другой стороны, дать точно ту меру аналитических интерпретаций, которую он может переработать с помощью своих вновь развитых или вновь открытых конструктивных сил Я.

Это означает, что диагноз, так сказать, постоянно должен ставиться заново, и что диагностический процесс должен синхронно сопровождать терапевтическое развитие, также как средовая терапевтическая работа должна соответствовать достигнутому состоянию восполняющего развития Я пациента. Постоянная синхронизация различных уровней терапевтического процесса есть задача психиатра, координирующего средовую терапевтическую программу пациента. Она облегчается постоянными контрольными занятиями всей бригады, на которых интегрируются все наблюдения, сделанные различными членами в контакте с пациентом. Эти контрольные занятия служат также постоянному осознанию проявлений переноса всех участников, которые по имеющемуся опыту являются важным ключом к психодинамике пациента и ее изменения в ходе терапевтического процесса.

В особенности важным аспектом средовой терапевтической программы является работа социального работника с родственниками больных (case-work). Этот процесс начинается в первичном обследовании пациента и сопровождает весь ход терапии, даже если родственники живут в удаленном месте.

Мой клинический опыт уже на протяжении свыше 25 лет дал мне серьезный урок — если в ходе лечения не удавалось добиться определенной степени сотрудничества родственников или группы друзей пациента, успех терапии в значительной степени находился под угрозой, или нарушался родными и друзьями, когда благодаря улучшению состояния пациента нарушалось патологическое равновесие в семейной или группе знакомых, когда другие члены группы вынуждены были брать на себя роль носителей болезни (см. гл. 2).

Сначала терапевтическая бригада, формирующая в рамках своих совместных контрольных обсуждений картину актуальной психодинамики пациента, берет тем самым на себя за больного функции Я интегрирующего и синтезирующего наблюдения его поведения. Она в целом и с самого начала систематически работает над тем, чтобы поместить пациента в положение, когда он сам сможет постепенно взять на себя эти функции Я интеграции, отграничения и контроля под собственную ответственность.

Предпосылкой для этого является то, что в рамках центральной психотерапии, которую делает возможной и поддерживает терапевтическая среда, но не заменяет, бессознательная связь между инфантильным опытом пациента в его патогенной первичной группой и его актуальным опытом в терапевтической среде становится сознательной. Лишь когда это произойдет, можно говорить о психоаналитической терапии средой и восполняющем развитии Я-

Чистая терапия средой в смысле традиционной трудо- и терапии занятостью дает, напротив, по имеющемуся опыту недолговременный эффект. Она ограничивается изменением актуальной жизненной ситуации пациента в рамках клиники, часто в форме остающегося без социальных контактов и психологически не интегрированной занятости или бессодержательного развлечения и оставляет глубинно-психологический уровень его бессознательных конфликтов непроработанным. Она упускает возможность действительного освобождения пациента от его бессознательных страхов и потребности в зависимости. Достигается, скорее, лишь гиперадаптация к по возможности гуманизированным правилам распорядка в клинике, которые остаются внешней принудительной рамкой идентичности Я больного, к которым он остается привязанным.