Динамическая психиатрия - [61]

Клиника как терапевтический инструмент

Терапевтическая среда динамически-психиатрической клиники, как, например, клиника Menninger, в которой лечатся пациенты с классическими психиатрическими картинами состояний, формируется группой терапевтов и помогающим им сотрудников. Эта терапевтическая бригада включает терапевтов, молодых, находящихся на обучении психиатров, клинических психологов, в особенности обученных и подготовленных социальных работников (см. гл. 11), медсестер, санитаров, интернистов, священников, арт-терапевтов, музыко-терапевтов, трудотерапевтов и т. д. Разные члены терапевтической бригады выполняют специфические функции в формировании терапевтической среды, ее поддержании и укреплении. Связь этих различных функций, их безупречная согласованность осуществляется благодаря постоянной совместной рефлексии и контролю, последовательным супервидением. Задача этой группы терапевтической бригады в целом та же, которую выполняет терапевтическая группа психоаналитической групповой терапии. Благодаря установлению гибкой общей границы группы, окружающей и больного, облегчается его слабое и нарушенное Я формируется в реальности межличностных отношений образец границ Я, которые пациент должен выстроить в ходе восполняющего развития Я. Группа как целое имеет двойную функцию, она должна позволить пациенту повторение его травматического опыта и систематически корригировать это повторение понимающим и конструктивным реагированием.

Отдельные члены бригады имеют при этом специфические задачи, являясь специализированными факторами групповой границы, терапевтической среды. Центральная фигура бригады — психиатр, который несет ответственность за пациента и координирует все взаимодействия в бригадной группе относительно пациента. Его задачей является в рамках более узкой терапевтической ситуации, т. е. в психотерапевтически определенной интеракции с пациентом, постепенно помочь ему получить инсайт на динамику переноса и сопротивления своих интернализованных конфликтов и постепенно заложить основу для прогрессирующей вербализации взаимодействия.

Остальные члены или подгруппы терапевтической бригады служат тому, чтобы поддерживать и укреплять возникновение и постепенное дифференцирование этого аналитически ориентированного психотерапевтического процесса. Персонал, олицетворяющий учреждение клиники и ее распорядок, имеет при этом в целом функцию «третьего лица» (Ammon, 1959), которое относится к более узкой терапевтической ситуации, расширяя ее в терапевтическое поле. Задачей персонала является представить пациенту аспект реальности ситуации и конфронтировать его во всех сферах его жизненной ситуации в клинике там, где его патологические ожидания, определяемые бессознательной динамикой переноса, не совпадают с реальностью, и при этом в каждом случае избегать бессознательного совместного поведенческого отреагирования. Сотрудники обращаются с пациентом с самого начала как с лицом, несущим за себя полную ответственность, инфантильная сторона его личности игнорируется или не принимается, обращаются к здоровому Я. Пациент ни в коем случае дополнительно не инфантилизируется или лишается деперсонализирующей церемонией приема здоровых компонентов своего Я (см. гл. 1). От него, наоборот, ожидается, чтобы он в рамках клиники вел себя ответственно и обсуждал со своим терапевтом свои страхи и конфликты. При необходимости здесь показано целенаправленное назначение психофармакологических средств для смягчения тяжелых состояний. Это, однако, в каждом случае должно быть временным мероприятием, причем дозировка ни в коем случае не должна превышать меру безусловной необходимости.

Постоянная конфронтация с больными компонентами Я, воспринимаемая больным в дружеском, но ориентированном на реальность поведении персонала, расшатывает патологические компоненты его личности, которые могут постепенно начать переживаться как чуждые Я и становиться проблемой, которая затем может прорабатываться психотерапевтически.

Терапевт затем, сначала неформально, часто преимущественно невербально коммуницирует с пациентом о его страхах, агрессиях и трудностях, которые он переживает в повседневной жизни в клинике и при взаимодействии с аспектами реальности ситуации. Лишь постепенно из этих неформальных контактах разовьется более формализованная психотерапия.

Я хотел бы проиллюстрировать это на следующем примере:

В клинику Menninger поступил пациент 35 лет в сопровождении своей 70-летней матери, которая обращалась с ним буквально как с 5-летним ребенком. Она, например, говорила; «Но, мальчик, даме полагается открывать дверь, нести ее сумку, надо приветствовать взрослых поклоном» и т. д. Все детство пациента «водили за ручку» враждебная мать и «успешный» брат, бежавший в обсессивную политическую деятельность и добившийся высокого государственного поста.

Во время первой беседы Джон выглядел большим славным ребенком, который был погружен в фантазии идей величия и время от времени впадал в состояния, которые в школьной психиатрии были бы обозначены как параноидное возбуждение и в которых проявлялся беспомощный протест против постоянно преследующей матери.