Динамическая психиатрия - [60]

Психоаналитическая терапия средой показана, прежде всего, для всех больных, которые вследствие тяжелейших нарушений не в состоянии представить и проработать их конфликты на одновременно реальном и символическом уровне взаимодействия в терапевтической группе и которые поэтому неспособны воспользоваться возможностями инсайта, предлагаемого группой за счет обхода бессознательных механизмов защиты. Я этих больных настолько затоплено бессознательным, что они не интегрируют в Я аспект реальности группы и не могут использовать его для терапевтической работы.

Я хотел бы подчеркнуть, что различные терапевтические техники не должны рассматриваться жестко изолированными друг от друга, их комбинация дает плодотворные возможности для лечения именно в тех случаях, когда симптоматика и структура Я пациентов движется в промежуточном пространстве между господством сознания и господством бессознательного, т. е. в особенности у пограничных пациентов.

Пересадка актуальной жизненной ситуации пациента в терапевтическую среду психоаналитически ориентированной динамически-психиатрической клиники открывает с одной стороны особые возможности: почти все проявления жизни пациентов доступны наблюдению и интерпретации; с другой же — эта пересадка конфронтирует нас также со специфическими проблемами и требует кардинального изменения психоаналитической техники, которая в некоторых отношениях соответствует технике, предложенной Anna Freud (1945–1956, 1956–1965) для разработанного ею детского анализа. Детский аналитик становится активным партнером в мире игр ребенка, которые представляют его жизненную ситуацию; психоаналитически ориентированный психиатр становится активным партнером пациента с больным Я в терапевтической среде, ставшей жизненной ситуацией пациента. Психоаналитическое изучение детской игры и ее нарушений сделало важный вклад в наше понимание тяжелых психических заболеваний и их лечение (Gisela Ammon, 1969, 1971; Winnicott, 1972).

Терапевтическая ситуация детского анализа и терапевтической среды должна выполнить две задачи. Как локус отреагирования патологической симптоматики, она служит пациенту для повторения патогенной жизненной ситуации в первичной группе, которая интернализуется и в силу этого приобретает вторичную патологическую автономию. Терапевтическая ситуация является в этом смысле локусом переноса.

Поскольку перенос происходит в ситуации, свободной от патогенной динамики первичной группы и поэтому отвечающей на поведение пациента не враждебно деструктивно, а пониманием и защитой, речь идет не о простом повторении, а о коррекции раннего опыта. Эта двойная динамика повторения и коррекции (repeat and repair) является, так сказать, психодинамическим основным законом терапии тяжелых нарушений Я.

Модификация терапевтической техники, следующая из обстоятельства, что ребенок, как и психически больной с тяжелыми нарушениями не может говорить о своих конфликтах, а вынужден лишь воспроизводить их в своем поведении, может быть сформулирована в двух пунктах:

1. Терапевт прямо становится активным партнером в жизненной ситуации пациента. Он становится одним из важнейших факторов этой жизненной ситуации. В отношении взаимодействия между терапевтом и пациентом речь идет, следовательно, об активной прямой терапии.

2. Терапевт в совместной ситуации терапевтической среды является истолкователем поведения и конфликтов пациентов лишь во вторую очередь. Он интерпретирует действия и конфликты пациентов и отвечает на них прежде всего своим поведением. В том, что касается вербальной аналитической интерпретации, речь идет, следовательно, о непрямой терапии.

Терапевт вступает, иными словами, в жизненную ситуацию пациента как активный партнер, чтобы помочь ему понять и изменить ее. Цель при этом — дать пациенту в рамках терапевтической среды и в прямом взаимодействии с терапевтом сначала возможность нового опыта в смысле коррекции (repairing), часто впервые сообщая ему ощущение удачи и положительное чувство собственного существования. Таким образом может быть создана основа чувства Я, позволяющая пациенту постепенно принять и вербальную аналитическую интерпретацию своего поведения и конфликтов и работать с этой интерпретацией.

Между невербальным отреагированием симптоматики и вербальной психоаналитической интерпретацией тем самым появляется неформальное, преимущественно невербальное, но при этом все же аналитически контролируемое взаимодействие между пациентом и его терапевтическим окружением, которое служит эмоциональной коррекции (repairing. — Alexander, 1952) как базе для дальнейшей аналитической работы.

При этом терапевт и его сотрудники берут на себя сначала существенные функции Я пациента, которые он делегирует им в ходе своей регрессии, как ранее своей референтной группе перед поступлением в клинику. Они делают это не в стиле деструктивного совместного отреагирования, а с самого начала стремятся постепенно вернуть пациенту делегированные им функции отграничения его Я и контроля поведения.

Я хотел бы в дальнейшем точнее обрисовать психодинамические предпосылки, которым должна соответствовать структура и организация терапевтической среды, чтобы сделать возможным восполняющее развитие Я пациента. При этом я хотел бы сначала на примере клиники Menninger показать, каким образом динамически-психиатрическая клиника может функционировать как дифференцированный терапевтический инструмент. Затем я хотел бы представить форму амбулаторного «терапевтического сообщества», показывающего, с моей точки зрения, путь будущего развития динамической психиатрии.