Динамическая психиатрия - [63]

Резюмируя, можно сказать: клиника как терапевтический инструмент основывается на способности группы терапевтической бригады к сотрудничеству и коммуникации. Эта группа, во главе с центральной фигурой ведущего психиатра, выполняет в терапевтической среде функцию, которую сохраняет психотерапевтическая группа по отношению к своим членам, она служит образцом коммуницирующей границы Я. Как группа терапевтической бригады она сама формирует «терапевтическое сообщество», поскольку, с моей точки зрения, всегда является ее существенной предпосылкой.

Терапевтическое сообщество

Я хотел бы обратиться к форме психоаналитической терапии средой, которая функционирует в форме интенсивной групповой психотерапии как амбулаторное терапевтическое сообщество и показана в особенности для лечения пре- и постпсихотических пациентов.

Значение этой формы терапии заключается, с моей точки зрения, в том, что она делает возможной интенсивную психотерапию для тех больных, которые, с одной стороны, имеют слишком выраженные нарушения, чтобы их можно было успешно лечить лишь в рамках традиционных форм амбулаторной терапии, но которые, с другой стороны, еще не стали больными-хрониками со всеми связанными с этим проявлениями искусственной хронификации психических нарушений.

Для этих пациентов дополнительно к регулярной амбулаторной психоаналитической групповой терапии разработана программа терапии средой, которая в некоторых важных моментах отличается от терапии средой в рамках клиники, однако может с ней также комбинироваться.

1. Центральным терапевтическим инструментом этой формы психотерапии средой является ответственная за себя терапевтическая группа, определенным образом структурированная и имеющая специфический стиль работы.

2. Поле терапии средой, в котором эта группа в течение нескольких недель с полной ответственностью живет и работает, имеет характер реальности. Средовая терапевтическая работа служит переделке бывших сельскохозяйственных построек, которые постепенно перестраиваются и превращаются в психотерапевтические центры.

3. Средовое терапевтическое поле ограничено в месте и времени. Каждая средовая терапевтическая группа существует лишь примерно полгода. Терапевтическое поле, кроме того, отделено географически от места психоаналитической групповой терапии.

4. Средовая терапевтическая работа имеет характер ограниченного предприятия, которое происходит в рамках психоаналитической групповой терапии, однако, отделено от нее по времени, месту и организационно и как собственный самостоятельный терапевтический опыт дополняет и поддерживает амбулаторную групповую терапию.

Я хотел бы сказать об этом несколько подробнее: средовая терапевтическая группа составляется из пациентов различных терапевтических групп, которые уже вошли в терапевтический процесс с динамикой переноса и сопротивления, но в силу своей симптоматической симптоматики имеют особые трудности в использовании терапевтических возможностей группы или сопровождающей индивидуальной терапии.

Средовая терапевтическая группа готовится примерно в течение четверти года на особых заседаниях под руководством терапевта к своему пребыванию, как правило, в течение нескольких недель в терапевтическом поле. За это время члены группы знакомятся друг с другом и занимаются ожидающими их задачами.

Каждая средовая терапевтическая группа выбирает себе ограниченный проект, который планирует и готовит его реализацию в деталях. При этом речь всегда идет о реальных задачах, работах в домашнем хозяйстве, строительных работах по дому и на территории, переговорах с фирмами, ремесленниками и муниципальным начальством. В ходе предваряющих заседаний группа выбирает из своих членов руководителя проекта (организатора), который как центральная фигура прямо отвечает за координацию всех связанных с реальным аспектом замысла средовой терапии активностей перед руководящим психиатром терапевтического учреждения. Все члены группы берут на себя отдельные задачи, за выполнение которых отвечают. Пациенты, которые в ходе предварительных занятий выясняют, что не в состоянии сделать конструктивного вклада в совместный проект в рамках своих возможностей, и которые слишком воспринимают группу в рамках своей патологической динамики переноса, выходят из группы. Они могут сделать новую попытку на более позднем этапе в другой группе.

Выбор и структурирование группы в особенности важны. Они осуществляются в соответствии с ведущей точкой зрения, что группа в целом представляет твердый терапевтический союз на основе совместного проекта, в который каждый отдельный член может сделать вклад. В ходе предварительных занятий формируется структура группы, ее границы, кризисные моменты в группе своевременно выводятся в сознание и прорабатываются.

После этой подготовки группа в сопровождении терапевта вступает в поле терапевтической среды. Она не находит здесь твердой программы. Группа подготовилась к проекту и распределила между членами отдельные задачи, но формирование ситуации совместной жизни, разделение времени, решение, когда и над чем работать, когда и каким образом группа отдыхает, как и что есть и т. д. полностью определяется группой.