Динамическая психиатрия - [31]

Изучение динамики депрессии привело Freud к открытию сверх-Я, поскольку лишь в депрессии Я и сверх-Я проявляются раздельно друг от друга. Они не перекрывают друг друга, между ними нет гармонии. Сверх-Я в депрессии приобретает скорее господство над Я. Freud (1923) считал сверх-Я неосознаваемым компонентом Я, который столь же неосознаваем, как не допускаемые в сознание инстинктивные притязания Оно при неврозе.

Заболевание сверх-Я, о котором говорил Freud (1916) выводит нас на патологическую динамику группы, в рамках которой развивается сверх-Я. Сверх-Я представляет, так сказать, интернализованную группу раннего детства, в особенности ее ценностные масштабы. В приведенном выше случае депрессия пациента была выражением психопатологии семейной группы.

Во время диагностического процесса мелькнуло подозрение о наличии шизофренной реакции параноидного типа. При дифференциальной диагностике выяснилось, однако, отсутствие специфически шизофренных нарушений мышления. За психотическую депрессию говорило, кроме того, то, что пациент чрезвычайно страдал от своей неспособности любить, был неспособен оставаться один, и страдал в одиночестве и в присутствии семьи и друзей от невыносимого чувства одиночества и тяжелейших идей малоценности и собственной вины, в особенности по отношению к ребенку. Вследствие навязчивого повторения он вынужден был постоянно искать новых объектных отношений и снова разрушать их.

Преследующая враждебность сверх-Я нашла свое выражение в параноидных фантазиях, которые, как известно, часто бывают при депрессии, в т. ч. шизофренного круга.

Описанный здесь процесс является примером большого числа молодых пациентов со сходной психодинамикой, динамикой нарцизма и связанного с этим страха идентичности. Все более компульсивное решение идентифицировать себя с терапией с одной стороны, с профессией и ролью отца и супруга с другой, было для пациента подобной угрозой его нарцисстическим потребностям, которые со своей стороны представляют собой реакцию на нарцисстический дефицит (причиненный неспособной любить матерью и семейной группой).

Как мы покажем в следующих главах «Сексуальная перверсия» и «Пограничная симптоматика», здесь имеется психодинамическое родство при Я-структурных различиях. Недавно также Balint (1968) критически высказался по поводу развития концепции нарцизма в психоаналитической науке. Он указал на противоречия трех теорий в развитии концепции нарцизма у Freud:

1. первичная любовь к объекту (Freud, 1905a),

2. первичный аутоэротизм (Freud, 1914),

3. первичный нарцизм (Freud, 1914).

Balint придерживается мнения, что теория первичного нарцизма «больше создала проблем, чем решила» и должна быть оставлена как неплодотворная. На ее место он ставит свою концепцию «первичной любви», ориентированную на теорию первичных отношений ребенка с окружающим миром.

Я присоединился бы к концепции Balint потому, что она подчеркивает взаимозависимые отношения в диаде матери и ребенка. С моей точки зрения, при этом следовало бы учитывать динамику первичной группы. Я считаю полезным для клинической практики сохранить концепцию Freud вторичного нарцизма, и наряду с этим ввести третичный нарцизм как компенсацию нарцисстического дефицита (дыры в Я).

В качестве четвертичного нарцизма я обозначаю здоровый нарцизм в смысле автономии Я и расширения идентичности (см. гл. о психосоматике).

5. Сексуальная перверсия

Сексуальные перверсии являются в некотором отношении парадигмой для структуры и динамики архаических заболеваний Я. Их систематическое изучение тесно связано с развитием психодинамического мышления и внесло существенный вклад в понимание генеза и динамики т. н. психических заболеваний.

Freud (1905a) открытием полиморфной перверсной сексуальности ребенка установил связь между нормальным сексуальным поведением и «сексуальными отклонениями», позволившую понять перверсную сексуальность как выражение и результат не удавшейся интеграции психосексуального развития. Он понимал перверсии как «увеличенную и разделенную на свои отдельные побуждения инфантильную сексуальность» (Freud, 1916/17) и противопоставлял их неврозам как специфический защитный механизм, считая невроз «так сказать, негативом перверсии» (Freud, 1905a). Он придерживался мнения, что перверсное поведение, как и невроз, является выражением неразрешенного эдипального конфликта. Под давлением сильного страха кастрации перверсный больной регрессирует на более ранние фазы сексуального развития — регрессия, которая делается возможной благодаря преждевременной фиксации инфантильного развития либидо. Перверсия проявляется поэтому, прежде всего, как знак не удавшегося вытеснения эдипальных стремлений, которое ведет к дезинтеграции организации либидо, уже интегрированной в фаллически-генитальной фазе.

Позднее на первый план выдвинулся аспект психологии Я. На примере фетишизма Freud предложил свою теорию: перверсная защитная операция находится в середине между неврозом и психозом. В качестве компромиссного формирования фетиш имеет характер невротического симптома, связанное же с фетишизмом отделение от реальности с помощью механизма отрицания имеет, напротив, психотический характер (Freud, 1927).