Дифференциальная диагностика инфекционных болезней - [96]

Глаз
Ретинит	Неспецифическая природа (в 50% случаев)	Появление на сетчатке белых фокусов, напоминающих вату	По клиническим симптомам	Проходит самопроизвольно и не требует лечения
	Цитомегаловирус (25%) Количество клеток CD4 <50	Геморрагии и экссудаты	По клиническим симптомам	Фоскарнет Ганцикловир (азатимидин или зидовудин) непрерывно в течение всей жизни
	Токсоплазма (редко)	Геморрагии и экссудаты, обусловленные воспалением стекловидного тела и радужной оболочки (отличается от клиники цитомегаловирусной инфекции)	По клиническим симптомам, серологические тесты, полимеразная цепная реакция	Пириметамин и сульфадиазин
Эндофтальмит	Кандида и другие грибы	Воль ухудшение зрения	Вытяжка для посевов и определения чувствительности	Амфотерицин В
Неврит оптического нерва	Сифилис	Ухудшение зрения, может проявляться одновременно с неврологическими формами сифилиса	Серология, поясничная пункция	Пенициллин
	Криптококк	Осложняет криптококковый менингит	Серология, поясничная пункция, исследование методом магнитного резонанса.	Амфотерицин В. Стероиды и декомпрессия (эффект спорный)

Глава 14. Гематологические изменения, обусловленные инфекциями

Большинство инфекционных заболеваний сопровождаются отклонениями от нормы показателей периферической крови. Несмотря на то, что данные изменения не являются патогномоничными, их анализ может оказаться полезным при дифференциальной диагностике инфекционных болезней.

Изменения лейкоцитарной формулы

Увеличение количества лейкоцитов

Лейкоцитозом называется увеличение количества лейкоцитов в периферической крови. Это отклонение носит неспецифический характер и наблюдается при многих инфекционных и воспалительных заболеваниях. Увеличение может касаться количества зрелых полиморфноядерных нейтрофильных лейкоцитов (ПМЯЛ) – и обусловливать нейтрофилию или числа незрелых ПМЯЛ в периферической крови – и характеризоваться выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Эти изменения также имеют неспецифическую природу и сопровождают большинство бактериальных инфекций, некоторые вирусные заболевания, а также выявляются при многих неинфекционных болезнях. Однако выраженная нейтрофилия, при которой в клетках отмечаются гиперсегментированные ядра, многочисленные вакуоли, токсические гранулы и тельца Деле, может стать ключом к выявлению тяжелой бактериальной инфекции. Сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, сопровождающийся падением, а Не Увеличением количества лейкоцитов, служит особенно неблагоприятным прогностическим признаком при бактериальных инфекциях, таких, например, пневмококковая пневмония.

Хотя лейкоцитоз обычно связан с нейтрофилией, в некоторых случаях уверение количества лейкоцитов в периферической крови вызвано прежде всего лимфоцитозом. Примерами заболеваний, при которых очень высокий лейкоцитоз связан именно со значительным увеличением количества лимфоцитов, является коклюш, инфекционный мононуклеоз, токсоплазмоз и цитомегаловирусная инфекция.

Нормальное или незначительно сниженное содержание лейкоцитов

Часто лейкоцитоз является отличительным признаком инфекционного процесса, однако существуют инфекционные заболевания, при которых количество лейкоцитов в периферической крови остается нормальным или лишь незначительно снижается. В отдельных случаях отклонения могут быть выражены только сдвигом формулы влево, но не изменением общего количества клеток крови. Нейтрофилия без существенного увеличения общего числа лейкоцитов отмечается при лептоспирозе и риккетсиозных инфекциях. При многих вирусных заболеваниях и отдельных бактериальных (например, брюшном тифе и бруцеллезе) наблюдается нормальное или незначительно сниженное количество лейкоцитов с относительным лимфоцитозом. Для малярии характерно как нормальное общее число лейкоцитов, так и нормальная лейкоцитарная формула.

Резко сниженное количество лейкоцитов

Причинами резкого снижения количества лейкоцитов в периферической крови могут быть следующие заболевания:

■ выраженная бактериальная инфекция любой этиологии (например, тяжелая форма пневмонии, вызванная клебсиеллами или пневмококками).

■ эндотоксемия (например, бактериемия, вызванная грамотрицательной микрофлорой).

■ милиарный туберкулез.

■ некоторые вирусные инфекции, особенно такие, как колорадская клещевая лихорадка, лимфоцитарный хориоменингит и лихорадка денге.

■ диссеминированный гистоплазмоз.

■ диссеминированный висцеральный лейшманиоз.

Безусловно, у больного в ходе инфекционного заболевания могут отмечаться и другие причины, также вызывающие резкое падение числа лейкоцитов. Среди этих причин следует указать первичные гематологические нарушения (например, лейкоз) или лейкопению, вызванную применением некоторых лекарственных препаратов, или воздействие токсичных веществ, в том числе алкоголя.

Лимфоцитоз

Хотя относительный лимфоцитоз достаточно часто отмечается при снижении количества ПМЯЛ в периферической крови, существует группа заболевании, при которых развивается абсолютный лимфоцитоз:

■ инфекционный мононуклеоз.

■ цитомегаловирусная инфекция.

■ токсоплазмоз.

■ вирусный гепатит.

■ многие другие вирусные инфекции.

■ коклюш.

■ бруцеллез.