Дифференциальная диагностика инфекционных болезней - [63]

■ Обусловленная лекарственной токсичностью, например эритромицина

■ Обусловленная гонококковым перигепатитом, инфекционным гепатитом или токсическим (алкогольным) гепатитом.

Поражение печени в результате инфекции

■ Специфические инфекции

• Гонококковый перигепатит

• Вирусный гепатит

• Инфекционный мононуклеоз

• Лептоспироз

• Сифилис

• Лихорадка Ку

• У новорожденных: простой герпес, краснуха, цитомегаловирусная инфекция

• Вне пределов США: желтая лихорадка, клонорхоз, аскаридоз, шистосоматоз

• Редко: боррелиоз, врожденный или вторичный сифилис, инфекция, вызванная вирусом Коксаки, орнитоз, цитомегаловирусная инфекция

■ Инфекции в системе кровообращения

• Артериальная бактериемия

• Воспаление воротной вены или ее ветвей

■ Абсцесс печени

• Пиогенный

• Амебный

Инфекции, вызывающие гемолиз

Выраженный гемолиз, обусловливающий желтуху, наблюдается в связи с относительно небольшими расстройствами. Гемолитическую желтуху можно подозревать при падении уровня гематокритного числа, увеличении количества ретикулоцитов, повышении активности лактатдегидрогеназы в плазме и уровня плазменного гемоглобина, падении гаптоглобина и, наконец, если в мазках периферической крови выявляются шистоциты или микросфероциты. Билирубин в значительной степени остается неконъюгированным и поэтому отсутствует в моче. За исключением новорожденных, уровень билирубина за счет только одного гемолиза редко превышает 5 мг%. Если же превышение данного уровня обнаруживается, то весьма вероятна патология самой печени.

В случае синдрома лихорадки, озноба и гемолиза обычно подозревают малярию, особенно если больной находился в эндемичных областях или есть предположение о его возможном контакте с зараженной плазмидами кровью или иглами. Анализ мазка периферической крови в таких случаях почти всегда быстро выявляет паразитов. Бабешиоз похож на малярию клинически и также вызван внутриэритроцитарным паразитированием. Заболевание распространяется клещами и является эндемическим на нескольких островах у побережья Новой Англии.

Септицемия, причиной которой является С. perfringens, наиболее часто наблюдается в период после аборта или родов и может приводить к быстрому и крайне тяжелому гемолизу в результате выделения возбудителем а–токсина. Микросфероциты особенно часто обнаруживаются в мазках периферической крови у пациентов с клостридиальной токсемией. При других инфекциях, вызванных С. perfringens, например при гангрене, выраженный гемолиз отмечается значительно реже.

Микоплазменная инфекция может сопровождаться с заметным гемолизом в период выздоровления. Treponema pallidum и другие возбудители, особенно вирусы, могут вызвать пароксизмальную холодовую гемоглобинурию. Бартонеллез в типичных случаях вызывает лихорадку и гемолиз, но это заболевание ограничено районом Анд в Южной Америке, и отсутствие факта пребывания в данной местности исключает этот диагноз. Многие другие инфекции также могут сопровождаться эпизодами гемолиза, но, кроме отмеченных выше, гемолиз обычно отступает на второй план перед клиническими проявлениями основной инфекции, вызвавшей его, например брюшного тифа или бактериального эндокардита.

Наконец, у больных с аномальным количеством эритроцитов или со слабовыраженным хроническим гемолизом могут периодически возникать значительные гемолитические проявления на фоне острых инфекций. Например, это наблюдается у больных серповидно–клеточной анемией, при недостаточности глюкозо–6–фосфатдегидрогеназы или при пароксизмальной ночной гемоглобинурии (см. также главу 14 “Гематологические изменения, обусловленные инфекциями”).

Инфекции, сопровождающиеся подпеченочной желтухой

Подпеченочная желтуха вызвана обструкцией желчевыводящих путей, которая осложняется инфекцией, возникающей в зоне, примыкающей к обструкции. Такая обструкция чаще всего возникает при локализации камней в общем протоке или при опухоли.

К обструкциям могут приводить также стеноз общего протока, панкреатит и холецистит.

Лихорадка, озноб, боль в правом подреберье и желтуха могут быть проявлением восходящего холангита – инфекции, связанной с обструкцией внепеченочных желчных протоков. Анализ функционального состояния печени в этом случае выявляет повышение уровня билирубина, определяемого в прямой реакции, а также активности щелочной фосфатазы и лишь минимальное повышение активности трансаминаз. Если количество лейкоцитов в периферической крови увеличено (что бывает довольно часто), следует произвести посевы крови, так как они могут выявить бактериемию. Обструкцию в этом случае рекомендуется ликвидировать хирургическим путем. У некоторых больных могут возникать рецидивы лихорадки и озноба, которые получили название желчной лихорадки Шарко.

Множество других инфекционных процессов, происходящих в брюшной полости, по своему течению похожи на холангит. Холецистит может сопровождаться лихорадкой и болью в правом подреберье или в среднеэпигастральной области. Примерно у 20% таких больных может появиться желтуха как результат присутствия камня в общем протоке или отека желчных протоков, связанного с воспалением желчного пузыря. Панкреатит также способен вызвать лихорадку и среднеэпигастральные боли, а отечная поджелудочная железа при этом может затруднить отток желчи.