Дифференциальная диагностика инфекционных болезней - [17]

Течение болезни сходно с течением других форм пневмоний Не поддается лечению обычными антибиотиками	Материал мазков и посевов мокроты труден для интерпретации. Для установления диагноза необходим биоптат пораженной ткани	Амфотерицин В в сочетании с 5–фтороцитозином (если к последнему у возбудителя есть чувствительность). В противном случае альтернативный препарат – флуконазол
б) Aspergillus	Широко распространен в природе. Как оппортунистический микроорганизм может быть причиной тяжелой легочной инфекции, например у больных лейкозом или с иммунодефицитом. У некоторых больных может вызывать аллергические состояния, сопровождающиеся астмой, стридором, высоким титром IgE, положительной кожной пробой, а иногда положительной серологической реакцией. Может также вызывать образование мицетомы у больных с полостями в легких	На рентгенограммах может наблюдаться картина, напоминающая опухоль, бронхопневмонию или абсцесс	Посев дает надежный результат только в случае использования биоптата легкого. Обычно мокрота больного пневмонией не содержит возбудителя, а септированные гифы видны только на биоптате из легкого. Показательны серологические реакции и кожная проба для подтверждения диагноза бронхолегочного аспергиллеза	Амфотерицин В в случае прогрессирования образования легочных инфильтратов
в) Cryptococcus neoformans	Заражение наступает при вдыхании микроорганизмов, находящихся в почве, особенно контаминированной пометом голубей Болезнь может поражать и здоровых индивидов, однако криптококки особенно часто инфицируют больных диабетом, СПИДом или получающих кортикостероидные или цитотоксические препараты	Характерно подострое течение Повреждения ткани легкого напоминают “монетные повреждения”, повреждения при опухолях или те, что обычно наблюдаются при пневмонии Возможно диссеминирование, особенно в мозговые оболочки	Посевы крови, цереброспинальной жидкости, мокроты и мочи Окраска муцикармином (специфичен к капсуле) мазков и биоптатов Серологические пробы В случае вовлечения мозговых оболочек информативна окраска индийскими чернилами	Амфотерицин В и 5–фтороцитозин (флуконазол)
г) Phycomycetes	Наблюдается чаще всего у больных лейкозом и лимфомой	Плотный инфильтрат с развитием инфаркта и абсцесса	Мазки и посевы биоптатов легкого Отмечаются широкие ветвящиеся и не разделенные на перегородки гифы, что свидетельствует об их инвазивном состоянии в тканях и кровеносных сосудах	Амфотерицин В Обычно требуется хирургическое удаление пораженной ткани
д) Pneumocystis carinii	Наблюдается, в основном, у больных СПИДом (см главу 13), но также отмечается у младенцев и больных злокачественными заболеваниями лимфоретикулярной системы, получающих кортикостероиды	Тяжелая одышка и гипоксия Диффузные бляшкообразные инфильтраты	Окраска образцов серебром или прямая флюоресцентная окраска Порядок возрастания информативности анализов мокрота, смывы при бронхоскопии, биоптат закрытого легкого, биоптат открытого легкого	Триметоприм–сульфаметоксазол (см главу 13)
4. Toxoplasma gondii	Заражение происходит при употреблении сырого мяса Кошки считаются переносчиками цист	Рентгеноскопия грудной клетки выявляет различные типы инфильтратов Диагностируется исключительно серологическим методом и посредством биопсии легкого	Серологические пробы Биопсия легкого с окраской образцов по Райту или Гимзе (для трофозоитов), или по Шиффу (для цист)	Пириметамин плюс сульфадиазин
5. Вирусы	Больных с иммуносупрессией поражают обычно следующие вирусы Herpes hominis, вирус опоясывающего лишая, цитомегаловирус	Диффузная интерстициальная пневмония с одышкой и выраженной гипоксией	Вирусные включения выявляются на биоптате легкого с помощью специальных окрасок Посевы на острой стадии и сыворотка крови на стадии выздоровления	Вирус герпеса человека, опоясывающего лишая ацикловир, цитомегаловирус ганцикловир
IV. Болезни легкого, которые можно принять за пневмонию
1. Эмболия легкого	Обычно вторична по отношению к тромбофлебиту вен нижних конечностей, органов таза и предстательной железы К данному заболеванию предрасполагают статус повышенной свертываемости крови, длительный постельный режим, сепсис и прием некоторых медикаментов, например оральных контрацептивов	Внезапная одышка, боль в груди, иногда кровохарканье и лихорадка Заболевание часто сочетается с присутствием инфекций, поэтому его следует принимать во внимание при подозрении на пневмонию, особенно если последняя не поддается лечению обычными средствами и имеются предрасполагающие факторы	Газовый состав крови обычно указывает на гипоксию и респираторный алкалоз Рентгенограмма грудной клетки может быть как нормальной, так и с признаками ателектаза, гипоперфузии или же с областями инфарктов Как правило, имеет место плевральный выпот, который при пункции часто оказывается кровянистым Электрокардиограмма и эхокардиограмма для подтверждения напряжения в правой части сердца Поскольку при обследовании функции вентиляции легких часто выявляются множественные нарушения перфузии то при серьезных клинических подозрениях следует проводить ангиографию, даже если дыхательный коэффициент указывает на малую вероятность эмболии