Дифференциальная диагностика инфекционных болезней - [19]

Три основных типа показателей ЦСЖ при инфекциях ЦНС

Излечимые инфекции вызывают три основных типа изменений ЦСЖ (табл. 3.2). Первому типу, обозначенному нами как тип А, соответствует высокое содержание клеточных элементов, главным образом ПМЯЛ, повышенное содержание белка и низко – глюкозы. (Низкое содержание глюкозы в ЦСЖ, или гипогликорахия, означает содержание глюкозы в ЦСЖ менее чем 40% от ее содержания в сыворотке, определенное за 30 мин до спинномозговой пункции Однако на практике обычно используют результаты одновременного определения в ЦСЖ и крови.) Тип Б изменений ЦСЖ включает в себя увеличение содержания ПМЯЛ, лимфоцитов или обоих типов клеток, низкий уровень глюкозы и высокий уровень белка Он характерен, в частности, для гранулематозного и неопластического менингитов, хотя эти группы заболеваний иногда дают картину ЦСЖ, сходную с каждым из трех приводимых здесь типов изменений. Изменения ЦСЖ, выделенные нами в тип В, касаются прежде всего увеличения количества лимфоцитов, которые выявляются сотнями, тогда как уровень глюкозы остается нормальным, а уровень белка нормальным или несколько повышенным. Этот тип показателей ЦСЖ часто связан с неизлечимой вирусной инфекцией. Следует отметить, что излечимые инфекции ЦНС на практике нередко обнаруживают существенные вариации указанных “классических” типов изменений ЦСЖ.

Таблица 3.2. Основные типы ЦСЖ.

Тип ЦСЖ	Количество лейкоцитов	Доминирующий тип клеток	Содержание глюкозы	Содержание белка, мг%
Норма	<5	Все виды лейкоцитов	Норма 40–80 мг% или по меньшей мере 40% от содержания глюкозы в крови	<50
А	1.000–10.000,	90% ПМЯЛ	Низкое в большинстве случаев	100–700
Б	25–500	Лимфоциты (юные формы ПМЯЛ)	Низкое, но может быть в норме	50–500
В	5–1000	Лимфоциты (юные формы ПМЯЛ)	Нормальное, но изредка может быть низким	<100

Важно подчеркнуть, что отклонения, вызванные инфекциями, могут накладываться на уже существующие по той или иной причине изменения состава ЦСЖ, что осложняет диагностику заболевания по данному критерию. В качестве примеров можно привести больных СПИДом, у многих из которых в результате самой ВИЧ–инфекции понижено содержание лимфоцитов и повышено содержание белка, а также больных менингеальным карциноматозом.

Излечимые инфекции с изменением ЦСЖ по типу А

При развитии инфекций, поддающихся лечению, ЦСЖ типа А обнаруживается в случаях бактериального менингита, прободения абсцесса в мозге и амебного (вызываемого Naegleria) менингоэнцефалита. Важно подчеркнуть, что, хотя некоторые инфекции, например вирусный менингит, в своем классическом проявлении дают картину преобладания лимфоцитов в ЦСЖ, в первые 24–48 ч такие заболевания могут вызвать появление в ЦСЖ преимущественно ПМЯЛ, что соответствует типу А ЦСЖ. В качестве примера рассмотрим следующую ситуацию: у молодого человека в не очень тяжелом состоянии при исследовании ЦСЖ выявлено в 1 мкл менее 100 клеток, преимущественно ПМЯЛ. Если при этом подозревать раннюю стадию вирусного менингита, то в данном случае можно воздержаться от антимикробной терапии, но тщательно наблюдать за течением заболевания. При сохранении стабильного состояния больного через 8–24 ч следует прибегнуть к повторной пункции. Если она выявляет сдвиг в сторону мононуклеарного плеоцитоза, характерного для вирусного менингита (ЦСЖ типа В), то можно по–прежнему не прибегать к лечению антибиотиками. Если же состояние пациента ухудшится, а повторная пункция не обнаружит сдвига в сторону увеличения числа лимфоцитов, то необходимо немедленно начать лечение антибиотикам и.

Наиболее распространенные причины бактериальных менингитов

Бактериальные менингиты могут протекать с синдромами, подобными гриппозным: с головными болями, лихорадкой, сонливостью и болями в области шеи. По мере ухудшения состояния больного и увеличения выраженности данных признаков показания в пользу пункции ЦСЖ становятся все более очевидны.

Природу возбудителя можно предполагать, опираясь, в частности, на возраст больного.

Наиболее вероятные для возрастных групп возбудители перечислены ниже:

■ у новорожденных: стрептококки, особенно группы В; грамотрицательные палочки, такие как Е. coli, в особенности с антигеном капсулы К₁, а также Listeria monocytogenes.

■ в возрастных группах от 3 мес до 18 лет: Н. influenzae, менингококки, пневмококки.

■ в возрастных группах от 18 до 50 лет: менингококки, пневмококки.

■ старше 50 лет: наиболее вероятны пневмококки, изредка менингококки, грамотрицательные палочки или L. monocytogenes.

Пневмококковый менингит

Существуют несколько важных критериев, которые позволяют предполагать пневмококки в качестве этиологической причины менингита. Во–первых, пневмококки являются обычным возбудителем менингита, вторичного по отношению к пневмонии, синуситу, отиту или маститу. Во–вторых, следует подозревать пневмококковую природу менингита у больных с травмой головы, алкоголизмом, серповидно–клеточной анемией, множественной миеломой или спленэктомией. У больных с рецидивирующим менингитом пневмококк является этиологическим агентом в большинстве случаев.

Хотя при пневмококковом менингите в ЦСЖ обычно обнаруживаются и возбудители, и ПМЯЛ, на очень ранних этапах заболевания в ЦСЖ выявляется только возбудитель (ПМЯЛ отсутствуют). Смертность от пневмококкового менингита остается высокой: от 20 до 80%, особенно в старших возрастных группах. Это связано с церебральным артериитом и деструкцией головного мозга при пневмококковом поражении мозговых оболочек. В последние годы наблюдается рост резистентности пневмококков к пенициллину, поэтому не следует рассчитывать на этот антибиотик на первоначальном этапе эмпирической терапии, и, пока не получены результаты тестов на чувствительность возбудителя к антимикробным агентам, рекомендуется назначать цефотаксим или даже цефотаксим в комбинации с ванкомицином.