Дифференциальная диагностика инфекционных болезней - [21]

Прободной абсцесс мозга

Менингит может быть следствием прободения абсцесса мозга. В этой ситуации давление ЦСЖ обычно очень велико, количество клеток доходит до 100.000 в 1 мкл, причем ПМЯЛ составляют 90% от общего количества, и содержание глюкозы понижено. Дополнительным критерием в пользу прободения абсцесса мозга является присутствие в ЦСЖ у больных смеси грамположительных кокков и грамотрицательных палочек, главным образом анаэробных.

Амебный менингит

Третьей причиной менингоэнцефалита, связанного с типом А ЦСЖ, является Naeglena fowlen. Данную инфекцию следует подозревать в случаях заболевания менингитом здоровых молодых людей, про которых известно, что они недавно купались в пресноводных водоемах. Мазок ЦСЖ, окрашенный по Граму, обычно не выявляет возбудителей. Но в ЦСЖ наблюдается большое число как эритроцитов, так и лейкоцитов.

Диагностика состоит в исследовании влажных неокрашенных препаратов на наличие подвижных микроорганизмов. Для данного возбудителя информативным считается окрашивание крезиловым прочным фиолетовым, а посевы ЦСЖ следует производить на обедненном агаре по методу Пэйджа. В качестве терапии рекомендуется применение амфотерицина В, хотя in vivo его эффективность не доказана родственная амебная инвазия, вызванная акантамебой, наблюдается у больных с иммунодефицитом и часто протекает с вовлечением в патологический процесс легких и кожи

Излечимые инфекции с изменением ЦСЖ по типу Б

Среди этиологических причин изменений ЦСЖ по типу Б на первом месте стоит туберкулез. Туберкулезный менингит обычно имеет подострое начало и прогрессирует с появлением в ЦСЖ от 200 до 300 лейкоцитов в 1 мкл, главным образом лимфоцитов По мере прогрессирования болезни содержание глюкозы постепенно падает до очень низких значений, в то время как содержание белка медленно растет Однако в ряде случаев туберкулезный менингит может напоминать бактериальный менингит, особенно после травмы, поскольку в ЦСЖ на ранних стадиях содержатся главным образом ПМЯЛ К тому же количество может существенно превышать обычные 200–300 кл/мкл С другой стороны, известны случаи, когда единственным отклонением от нормы в ЦСЖ был минимальный плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов (ЦСЖ типа В).

Туберкулезный менингит у молодых людей протекает обычно как составная часть первичной инфекции, а у пожилых чаще наблюдается реактивация латентных очагов При этом туберкулиновая кожная проба положительна примерно в 80% случаев. Несмотря на то, что внемозговые поражения при туберкулезном менингите выявляются лишь в половине случаев, необходимо обследовать другие органы, особенно легкие, печень и костный мозг.

Анализ ЦСЖ, хотя и дает некоторую информацию, не является решающим в диагностике туберкулезного менингита, поскольку применяемые здесь кислотоустойчивый метод окраски и окраска фтористым хромом обычно дают отрицательные результаты.

Существует несколько приемов увеличения продуктивности окраски мазков ЦСЖ кислотоустойчивым способом.

■ если при стоянии ЦСЖ образуется пленка, именно ее следует использовать для окраски.

■ следует применять высокоскоростное центрифугирование.

■ нужно последовательно нанести на стекло от 6 до 8 капель осадка ЦСЖ, одну поверх другой, высушивая их в промежутках между нанесением, а затем окрасить этот “концентрат” ЦСЖ.

Однако даже с использованием этих дополнительных приемов окраска мазка ЦСЖ обычно дает отрицательные результаты. И хотя возбудитель высевается примерно в 3/4 случаев, для его выращивания требуется от 2 до 6 нед Поэтому при Подозрении на туберкулезный менингит лечение необходимо начинать еще до поучения результатов посевов ЦСЖ, поскольку туберкулез может провоцировать Развитие церебрального артериита, вызывать тяжелые менингеальные изменения и затрагивать черепно–мозговые нервы Билатеральный паралич VI нерва совместно с соответствующими показателями ЦСЖ очень характерен для туберкулеза. Смертность достигает 25%, несмотря на соответствующее лечение, а у 25% выбивших после туберкулезного менингита остаются психические и(или) неврологические расстройства

Менингит микозной природы

Менингит микозной природы также вызывает изменения в ЦСЖ по типу Б, но может приводить и к сдвигам по типу В. Возбудителями микозных форм менингита обычно выступают Cryptococcus neoformans или Coccidioides immitis. Изредка при менингеальных поражениях обнаруживаются гистоплазмоз или бластомикоз. В областях, не являющихся эндемичными по кокцидиомикозу, наибольшее число случаев приходится на криптококковый менингит, который также чаще всего поражает больных СПИДом. Картина ЦСЖ при криптококковом менингите сходна с таковой при туберкулезной форме, и в классическом виде оба этих заболевания протекают в подострой форме. Иногда криптококковый менингит может то затихать, то рецидивировать, оставаясь неизлеченным многие годы. Кроме больных СПИДом, эта инфекция часто поражает больных диабетом, лейкозом, лимфомой и(или) принимающих кортикостероиды, однако может вызвать менингит и у практически здоровых людей. Диагноз криптококкового менингита ставится по результатам окраски препаратов индийскими чернилами, посевов ЦСЖ, крови и мочи, а также определения криптококкового антигена в ЦСЖ и крови. Присутствие ревматоидного фактора может приводить к ложноположительным результатам определения криптококкового антигена в сыворотке, но не в ЦСЖ. При менингите криптококковый антиген выявляется в ЦСЖ более чем в 90% случаев.