Дифференциальная диагностика инфекционных болезней - [16]

Окраска серебром мокроты, бронхиальных смывов или биоптата поврежденной части легкого. Посевы на специальные среды для культивирования грибов. Серологические пробы. Мазки и посевы могут также быть взяты из секрета предстательной железы, биоптатов кожи или кости Информативны ДНК–пробы	Амфотерицин В при прогрессирующей болезни, иногда эффективен итраконазол
б) Coccidioides immitis	Ингаляция спор в эндемических областях, например на юго–западе США Обычно поражает людей с нормальным иммунным статусом	Начальная форма умеренные респираторные симптомы, ассоциируемые с прикорневыми лимфоузлами и унилатеральными инфильтратами Может наблюдаться узелковая или множественная эритема и эозинофилия в течение 2–3 нед после прекращения лихорадки Прогрессирующая форма напоминает туберкулез Следует подозревать при прогрессирующей консолидации с фиброзом и образованием тонкостенных каверн в верхних долях Часто областями метастатического распространения становятся кости, суставы или мозговые оболочки	Окраска серебром мокроты, бронхиальных смывов или биоптата поврежденной части легкого Посевы на специальные среды для культивирования грибков Серологические пробы При диссеминированной форме для установления диагноза могут потребоваться окраска биоптатов и посевы из пораженных органов	Амфотерицин В при прогрессирующей болезни, иногда эффективен итраконазол
в) Histoplasma capsulatum	Ингаляция возбудителей с частицами почвы, контаминированной экскрементами различных видов птиц (куры, скворцы дрозды), а также летучих мышей Обычно поражает людей с нормальным иммунным статусом	Первоначально умеренные респираторные симптомы Рентгеноскопия может выявить локализованные или разбросанные множественные узелковые поражения Инфекция может принимать прогрессирующую форму сходную по Симптомам с туберкулезом и приводящую к выраженному фиброзу Иногда в процесс вовлекаются слизистые оболочки полости рта и глотки, на которых видны гранулематозные повреждения и язвы Может диссеминировать через кровеносную систему и другие полости Выявляются диссеминированные кальцинозные поражения в грудной клетке и селезенке	Окраска серебром мокроты, бронхиальных смывов или биоптатов поврежденной части легкого Посевы на специальные среды для культивирования грибов Серологические пробы Поскольку данный возбудитель обнаруживается в костном мозгу, именно этот материал наиболее пригоден для постановки диагноза При подозрении на диссеминированную форму следует сделать мазки и посевы из периферической крови, костного мозга или других пораженных тканей	Амфотерицин В при прогрессирующей болезни, иногда эффективен итраконазол
12. Паразиты
a) Entamoeba histolytica	Осложнение амебного абсцесса печени	Инфильтраты правой нижней доли легкого, могут иметь место выпоты или абсцессы	Серологические исследования дают положительный результат у 90% больных Мокрота окрашена в шоколадный цвет и имеет горький вкус Плевральная жидкость в виде обильного экссудата с отрицательными результатами бактериальных посевов При обследовании важно уделить внимание выявлению амеб, хотя они обнаруживаются редко Практически всегда имеет место поражение печени с измененным уровнем щелочной фосфатазы	Метронидазол
б) Нематоды (Ascaris, Strongyloides, Ancylostoma и Necator)	При поражении легких паразитами данной группы возможно появление легочных симптомов	Бронхит, кашель, кровохарканье, плевральный выпот, преходящая бронхопневмония и лихорадка. Обычно при этом отмечаются эозинофилия и диарея	Иногда удается обнаружить личинки в мокроте или плевральной жидкости, однако необходим анализ стула на присутствие взрослых форм паразита, его яиц и личинок	Анкилостомы – мебендазол. Аскариды – пиперазин, мебендазол. Некаторы – мебендазол. Стронгилоиды – тиабендазол
в) Возбудитель малярии (Plasmodium falciparum)	Лекарственноустойчивая малярия встречается в районах Юго–Восточной Азии, Африки и Южной Америки	Одышка, гипоксия и легочные инфильтраты присутствуют у больных с очень тяжелой формой лихорадки, гемолизом и спленомегалией	Поиск возбудителей в мазках периферической крови	Хлорохин. Если подозревается устойчивость, то хинин плюс доксициклин (парентерально: в/в хинидин плюс клеоцин)
III. Причины пневмоний у больных с иммунодефицитами
1. Нокардия	Возбудитель находится в почве. Пневмония развивается на фоне лечения кортикостероидами злокачественных новообразований, особенно лимфомы, и альвеолярного протеиноза Около 50% случаев нокардиоза отмечается у больных с нормальным иммунным статусом	По рентгенограмме сходна с туберкулезом или бактериальными пневмониями. Следует тщательно искать признаки диссеминирования в ЦНС или костях	Окраска по Граму выявляет грамположительные ветвящиеся папочки; кислотоустойчивая окраска положительна при слабом обесцвечивании. Посевы мокроты или бронхиальных смывов. В случае отрицательных результатов перечисленных анализов необходим мазок и посев из биоптата	Сульфаниламиды (триметоприм–сульфаметоксазол или миноциклин)
2. Грибы
a) Candida albicans	Представитель нормальной микрофлоры глотки и кишечника. При аспирации может вызывать пневмонию. Сопутствует заболеваниям крови, опухолям, хирургическим вмешательствам, истощению, а также длительному приему антибиотиков, кортикостероидов, иммунодепрессантов