Дифференциальная диагностика инфекционных болезней - [13]

Посевы крови. Посевы и мазки плевральной жидкости в случае ее доступности. В мазках мокроты обнаруживаются грамположительные кокки внутри ПМЯЛ	Начать лечение с ванкомицина. Если возбудитель чувствителен к метициллину, а у больного нет аллергии к пенициллину, можно назначить альтернативно нафциллин
5. Haemophilus influenzae	Особенно характерна для детей раннего возраста и пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легкого	Неотличима от других видов пневмонии	Посевы крови, мокроты и плевральной жидкости при наличии последней Мазки мокроты и плевральной жидкости	Следует назначать цефалоспорины 2–го или 3–го поколения, если не выявлена чувствительность к ампициллину
6. Грамотрицательные палочки	Пневмония может быть следствием аспирации грамотрицательных палочек, колонизирующих глотку, или бактериемии, вторичной по отношению к инфекции, например мочеиспускательного канала. Редко наблюдается как первичное заболевание у амбулаторных больных. Обычно бывает внутрибольничной инфекцией, поражающей больных алкоголизмом, диабетом, хроническими болезнями легких или иными заболеваниями, приводящими к вторичным иммунодефицитам	Может полностью имитировать пневмококковую пневмонию Обычно поражаются несколько долей В отличие от пневмококковой пневмонии часто наблюдается образование полостей и эмпиемы	Посевы крови, мазки и посевы мокроты и плевральной жидкости, если последняя доступна	Аминогликозидные антибиотики плюс пиперациллин или аминогликозиды плюс цефлазимид до результатов посевов
a) Klebsiella pneumonia	Особенно часто наблюдается у людей, страдающих алкоголизмом	Обычно поражается верхняя доля легкого. Наблюдаются как острая, так и хроническая формы. На рентгенограмме может выявляться расширение междолевых щелей	Посевы крови, мазки и посевы мокроты, плевральной жидкости при ее наличии	Цефалоспорины 3–го поколения
б) Pseudomonas aeruginosa	Аспирация колонизирующих микроорганизмов, приводящая к пневмонии Почти всегда развивается как внутрибольничная инфекция, особенно у пациентов с эндотрахеальными трубками Также отмечается у больных с муковисцидозом, гематологическими опухолями и(или) с гранулоцитопенией	Как правило, происходит образование абсцесса Некоторые исследователи считают характерным для данной формы относительную брадикардию и инверсию суточной кривой температуры Посевы крови, мазки и посевы мокроты, плевральной жидкости при ее наличии	Посевы крови, мазки и посевы мокроты, плевральной жидкости при ее наличии	Тобрамицин и пиперациллин, или гентамицин и пиперациллин, или амикацин и пиперациллин
7. Анаэробная пневмония
а) Аспирация	Аспирация	Аспирация может приводить к острой пневмонии или к хроническому неспецифическому абсцессу Мокрота имеет крайне неприятный запах, который также отмечается при дыхании больного Рентгеноскопия выявляет некротизирующую пневмонию, отек легкого или образование абсцесса Изредка аспирация стерильного материала (например, рвотных масс)может симулировать бактериальную инфекцию с кашлем, одышкой, наличием инфильтратов и лихорадкой	Посевы крови Мазки и посевы мокроты в аэробных условиях обычно не обнаруживают доминирующего возбудителя, а отражают “ротовую микрофлору” с фузобактериями, грамположительными кокками, грамотрицательными плеоморфными палочками и спирохетами Если делается транстрахеальная вытяжка, то ее следует культивировать как в аэробных, так и в анаэробных условиях (хотя это не всегда обязательно) Мазки и посевы плевральной жидкости (также в аэробных и анаэробных условиях)	Клиндамицин или ампициллин плюс сульбактам Также применимы метронидазол, пиперациллин плюс тазобактам, тикарциллин плюс клавуланат
б) Метастатического происхождения	Бактериемия из области таза или органа ЖКТ, особенно часто наблюдаемая при инфекциях, раке органа ЖКТ или хирургическом вмешательстве	Некротизирующая форма с частым образованием полостей и эмпиемы Инфильтраты часто множественны и похожи на легочные эмболы	Посевы крови В мазке мокроты преобладают плеоморфные грамотрицательные палочки Для посева на выявление анаэробов обычно используют транстрахеальную вытяжку, а не мокроту, полученную при отхаркивании Мазки и посевы плевральной жидкости	Как предыдущее
в) Абсцесс легкого	Аспирация смешанной аэробной или анаэробной микрофлоры ротовой полости или аспирация специфических микроорганизмов, способных вызывать абсцессы, таких как 1) S. aureus или 2) грамотрицательные палочки. Может быть связана с наличием карциномы, протекающей с абсцессом или с септической эмболизацией из дистантного очага инфекции	Может вызывать обильное отделение мокроты, если абсцесс сообщается с полостью бронха. Нередки геморрагии. В случае анаэробного возбудителя мокрота имеет крайне неприятный запах	Посев крови информативен при метастатической инфекции Мазки мокроты и посевы в аэробных условиях выявляют не преобладающего возбудителя, а микрофлору полости рта, состоящую из фузобактерий, грамположительных кокков, грамотрицательных плеоморфных палочек и спирохет Транстрахеальная вытяжка должна культивироваться как в анаэробных, так и в аэробных условиях. То же касается посевов плевральной жидкости