Дифференциальная диагностика инфекционных болезней - [12]

Пневмония как осложнение при нарушении иммунного статуса

Особой группой больных, у которых может развиться пневмония необычной этиологии являются лица с серьезными расстройствами системы иммунной защиты в результате иммуносупрессии при таких заболеваниях, как СПИД (см. главу 13) или болезнь Ходжкина, а также при химиотерапии рака. В этих условиях особого внимания заслуживают более экзотические возбудители. Например, простейшее Pneumocystis carinii может вызвать пневмонию, протекающую с лихорадкой, кашлем, прогрессирующей одышкой и тахипноэ. При этом физикальные проявления часто бывают минимальными. Рентгеноскопическое обследование грудной клетки может дать широкий спектр показателей, но наиболее характерна билатеральная диффузная или бляшковидная инфильтрация При отсутствии лечения вероятность смерти достаточно велика прежде всего в результате гипоксии. К другим оппортунистическим микроорганизмам, которые следует иметь в виду при обследовании больных с нарушениями иммунной системы, относятся грибы (в особенности аспергилл, кандида, фикомицеты и криптококки), бактерии (такие как нокардия и легионелла) и некоторые вирусы (в частности, простого герпеса типа I и цитомегаловирус).

Рентгеноскопическое обследование в случае подозрения на эти микроорганизмы мало информативно, и диагноз зависит от визуальной идентификации возбудителя в материале мазка или его выделения при посеве. Хотя мокроту необходимо исследовать, это может быть в большинстве случаев малопродуктивным. При обследовании больных пневмонией с иммунодепрессией требуются, как правило, более инвазивные диагностические процедуры, чем при обследовании пациентов с нормальной иммунной защитой. При этом очень ценными диагностическими приемами являются бронхоскопия или биопсия легкого с окраской и посевом соответствующего материала. Быстрая постановка этнологического диагноза в этих случаях чрезвычайно важна, поскольку большая часть таких инфекций поддается антимикробной терапии. Инфекции, вызванные данными микроорганизмами, обсуждаются более подробно в главе 12 (раздел “Инфекции при нарушениях иммунного статуса”).

В заключение следует отметить, что легочные инфильтраты неинфекционной этиологии могут напоминать пневмонию, особенно, если течение болезни сопровождается лихорадкой.

Эти случаи отражены в табл. 2.2.

Таблица 2.2. Неинфекционные причины инфильтратов легкого.

Частые причины

■ Эмбол легкого

■ Аспирация

■ Опухоль – первичная или метастазирующая

■ Застойная сердечная недостаточность.

Менее частые причины

■ Саркоид (лимфогранулематоз доброкачественный)1

■ Пневмокониоз

■ Экзогенный аллергический альвеолит

■ Альвеолярный диспротеиноз

■ Десквамативная интерстициальная пневмония

■ Радиационное поражение

■ Васкулит

■ Пневмопатия при серповидно–клеточной анемии

■ Действие терапевтических агентов, в частности блеомицина и нитрофурантоина

■ Токсическое действие кислорода или шоковое легкое.

Таблица 2.3. Основные виды этиологии острых пневмоний

Возбудитель	Этиология, эпидемиология и(или) патогенез	Клинические проявления	Диагностика	Начальное лечение
1. Наиболее частые причины
1. Mycoplasma pneumoniae	Респираторный путь распространения. Источником распространения являются маленькие дети	Непродуктивный кашель. Возможно вовлечение доли (обычно нижней) или всего легкого. Иногда имеет место нарушение соотношения пульс–температура. Плеврит встречается редко. Лейкоцитарная формула обычно в норме, или имеет место минимальный лейкоцитоз	Требуются специальные посевы мокроты или мазков гортани для выделения микоплазмы. Серологические методы (микоплазма и холодовые агглютинины). Самые четкие доказательства дает полимеразная цепная реакция	Эритромицин (доксициклин)
2. Вирусы	Обычные вирусные инфекции у больных с нормальным иммунным статусом: аденовирус, вирус гриппа, парагриппа, респираторный синцитиальный вирус, вирус ветрянки	Преобладают общие симптомы. Рентгеноскопия грудной клетки может выявить диффузный интерстициальный рисунок, но обычно процесс ограничивается одной из нижних долей. В тяжелых случаях наблюдается выраженная гипоксия	Посевы на вирусы из глотки. Серологические тесты в острый период и период выздоровления	Вирус гриппа – амантадин, ремантадин, вирус ветрянки – ацикловир; герпес человека – ацикловир, цитомегаловирус – ганцикловир
3. Streptococcus pneumoniae	Аспирация	Наиболее частая причина бактериальной пневмонии у взрослых. Стремительное начало. Пневмония долей или бронхопневмония. Часто сопровождается плевритом. Продуктивный кашель. Может наблюдаться герпес лабиалис. Быстрая реакция на пенициллин	Посевы крови. Мазки и посевы мокроты и плевральной жидкости	Пенициллин G (эритромицин или цефалоспорин) При резистентности к пенициллину следует назначать цефотаксим (при умеренной резистентности) и ванкомицин (при высокой резистентности)
4. Staphylococcus aureus	Часто возникает в результате аспирации или распространяется гематогенно. К группе высокого риска принадлежат грудные дети, наркоманы, больные гриппом или стафилококковым эндокардитом трехстворчатого клапана	Быстро прогрессирующие инфильтраты. Часто развивается гнойный плеврит (эмпиема) с ранним образованием полостей, воздушных кист. Спонтанный пневмоторакс. Поражение нескольких долей. Анемия