Чудо дыхания - [28]

Несколько лет назад ко мне на прием пришла женщина, которая недавно переехала в Мичиган, чтобы быть ближе к семье и получать от нее поддержку. У нее диагностировали очень редкое заболевание, поражающее практически исключительно женщин, — лимфангиолейомиоматоз (ЛАМ). При ЛАМ в легких образуются кисты, которые постепенно разрушают легкие. Я часто консультирую таких больных. Эта женщина пришла ко мне, чтобы начать терапию, которую ей назначили, — иммунодепрессанты, эффективные при ЛАМ. Кроме того, ей сказали, что может понадобиться пересадка легких. При первом знакомстве с ее результатами КТ я стала сомневаться в диагнозе. Ее кисты выглядели несколько иначе, чем обычно при ЛАМ. Консультация с коллегами привела к предположению другого диагноза — гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ), при котором также образуются кисты. Это заболевание может развиваться у курящих, а пациентка когда-то имела эту привычку. Был один момент, который мог сбить с толку при анализе результатов КТ: изначально на КТ видны кисты и узелки, а последние могут со временем исчезать, затрудняя диагноз, особенно если пациент больше не курит. Я снова пригласила ее на прием для обсуждения дальнейших действий. Заболевание легких перевернуло всю ее жизнь. Ей нужна была уверенность, нужно было знать как можно больше о том, что ее ждет. Следовательно, чтобы убедиться в диагнозе, правильным решением было выполнение биопсии и изучение легочной ткани. Интересно, что по результатам этого исследования был подтвержден не ЛАМ, а ГКЛ. Разница существенная. Если пациент бросил курить, ГКЛ обычно не прогрессирует, для ЛАМ же характерно дальнейшее развитие. С учетом того, что ее состояние поддавалось лечению, пациентка могла планировать свое будущее. Со своей стороны я была рада, что мы смогли сделать правильные выводы насчет ее заболевания. Но так бывает не всегда, и установление диагноза бывает весьма непростой задачей.

Опрос больного

Для установления верного диагноза ключевым моментом служит точная история болезни, даже в наше время технологических достижений. У всех врачей опрос больного проводится по четкому плану. Он включает историю болезней, имеющихся в настоящий момент или перенесенных ранее, сюда же относятся и хирургические вмешательства. Пациент рассказывает о принимаемых препаратах; уточняются сведения о наличии аллергии на лекарственные средства. Обычно врачи просят рассказать о роде деятельности и привычках, включая курение и алкоголь, а также о путешествиях. Кроме того, интересует семейный анамнез заболеваний. И наконец, анализируется состояние основных систем органов, о которых не шла речь ранее.

К главным проявлениям респираторных заболеваний, о которых спрашивают пульмонологи, относятся одышка и кашель. Одышка, или, как ее называют врачи, диспноэ, — это довольно сложное ощущение. На самом деле ее понимают не до конца. А ведь помимо респираторных заболеваний одышку могут вызывать нарушения в деятельности, например, сердца либо метаболические или нейромышечные причины. Если у человека начинается одышка, то он, как правило, прекращает делать то, что ее вызвало. Следовательно, на вопрос об одышке некоторые пациенты отвечают отрицательно, не вдаваясь в подробности. Например, если больной говорил об отсутствии этого симптома, а при дальнейших расспросах выяснилось, что раньше он сам ходил по полю для гольфа, а теперь пользуется электрокаром, то это как раз те подробности, которые мне были нужны.

Немаловажную роль играют изменения в динамике: как бы то ни было, с течением времени состояние становится лучше или хуже. Внезапное начало одышки может означать закупорку тромбом или спадение легкого. Однажды у меня была пациентка, которая указала точный день и час начала одышки два года тому назад при падении с лестницы. Эти сведения позволили мне найти причину — паралич диафрагмы вследствие повреждения шеи. На уровне III, IV и V шейного позвонков отходят ветви блуждающего нерва, и, следовательно, при травмах шеи существует риск их повреждения. При астме одышка может наблюдаться под воздействием таких веществ, как пыль, плесень, а также различных запахов либо во время физических нагрузок. Сердечная недостаточность или скопление секрета могут приводить к нехватке воздуха, от которой пациент внезапно просыпается. Если нехватка воздуха наблюдается только в положении лежа на спине, это может указывать на нарушение нейромышечной функции.

Еще одно важное проявление заболеваний легких — кашель. У многих из нас он связан с инфекциями верхних дыхательных путей и быстро проходит. Длительно сохраняющийся кашель может объясняться такими причинами, как кашлевой синдром верхних дыхательных путей, астма и изжога. Кроме того, кашель могут вызывать некоторые виды лекарственных препаратов, например широко известные ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Обычно врачам важно знать не только продолжительность кашля, но и продуктивен ли он, то есть сопровождается ли выделением мокроты, так как это может объяснять те или иные заболевания, лежащие в его основе. При некоторых инфекциях бывает кровохарканье, или гемофтиз, что требует дальнейшего изучения, если носит постоянный характер. Гемофтиз может быть выраженным при раке, а также может указывать на редкие заболевания.