Болезни печени - [176]

–метилдопа) могут вызвать тяжелый гепатит, но редко приводят к циррозу печени. В отдельных случаях у больных, перенесших массивный или субмассивный некроз, может развиться крупноузловой цирроз.

Обструкция внепеченочных желчных ходов. Любой процесс, нарушающий проходимость крупных внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, может стать причиной вторичного билиарного цирроза печени.

Чаще вторичный билиарный цирроз развивается при желчнокаменной болезни, послеоперационных стриктурах внепеченочных желчных протоков, реже – при опухолях, кистах внутрипеченочных желчных протоков, первичном склерозирующем холангите, у детей – при врожденной билиарной атрезии и кисте общего желчного протока. Наиболее благоприятным фоном для развития цирроза печени является неполная обструкция желчного протока. Формирование цирроза печени происходит в среднем в течение 3–18 мес после нарушения проходимости.

Застойный цирроз. Длительный венозный застой в печени может вести к циррозу, и наиболее частой причиной является застойная сердечная недостаточность (особенно при недостаточности трехстворчатого клапана). Реже причиной становится констриктивный перикардит и очень редко – окклюзия печеночных вен.

В развитии сердечного цирроза играют роль и венозный ретроградный застой, и уменьшение сердечного выброса. Снижение сердечного выброса приводит к уменьшению перфузионного давления крови, поступающей в печень. Насыщение крови кислородом, наиболее выраженное в перипортальных областях, быстро падает при приближении к центральной части печеночной дольки, которая является наиболее чувствительной к метаболическим нарушениям. Кроме того, повышенное центральное венозное давление, свойственное сердечной недостаточности, передается в печеночные вены, усиливая препятствие току крови к центральной части печеночной .дольки. Локализованная центральная гипоксия приводит к атрофии и некрозу печеночных клеток.

Далее активный некроз стимулирует коллагенообразование, развивается регенераторная активность, образуются соединительнотканные септы между центральными венами. На поздних этапах застойный цирроз теряет специфические особенности в связи с регенерацией желчных протоков, развитием портального фиброза и регенераторных узлов. Таким образом, застойный цирроз является следствием центролобулярной гипоксии.

Причиной цирроза печени может быть неалкогольный стеатогепатит, а также алиментарный дисбаланс, возникающий при наложении еюноилеального анастомоза, который применяют для лечения ожирения.

Циррозы неизвестной этиологии, по данным разных авторов, составляют от 12 до 40%. К ним относят аутоиммунный, криптогенный, первичный билиарный циррозы, цирроз печени у детей в Индии в возрасте от 6 мес до 5 лет. Криптогенный цирроз может быть исходом острого вирусного гепатита неизвестного пока типа или аутоиммунного гепатита с неуточненными маркерами. Часть криптогенных циррозов имеет алкогольную этиологию, так как имеется достаточное число больных, упорно скрывающих злоупотребление алкоголем.

Отвергнуты в качестве самостоятельной причины цирроза печени приобретенный сифилис, малярия, другие хронические инфекции и интоксикации, алиментарный дисбаланс (кроме обусловленного еюноилеальным анастомозом), которые могут лишь способствовать развитию болезни. Не доказано развитие цирроза печени при шистосомозе. Отрицается существование спленогенных циррозов – в этих случаях речь идет о циррозе печени иной этиологии, в клинической картине которого на первый план выступает спленомегалия.

Роль наследственности в развитии циррозов печени. Убедительных данных о влиянии наследственности на развитие циррозов печени нет, но в литературе имеются сообщения о семейных циррозах. Уже W.C. Maddrey и F.L. Iber выявили алкогольные циррозы у 8 пар братьев и некоторых отцов и сыновей в течение 15–летнего периода наблюдения; 1–2% больных алкогольным циррозом имели братьев, страдавших тем же заболеванием. Это указывает на генетическую предрасположенность у этих больных. Далеко не у всех злоупотребляющих алкоголем развивается цирроз; очевидно, от него предохраняет генетически обусловленная сопротивляемость.

Алкогольное поражение печени наиболее часто связывается с антигенами системы HLA–A₂, –В₈, –В₁₃, –В₂₇, –В₃₇, –DW₃, –DWR₃ . У больных алкогольным гепатитом и циррозом печени имеет место более частое выявление антигена HLA–B₈ (40%) по сравнению со здоровыми лицами (22%). У больных алкогольным циррозом печени частота выявления антигена HLA–B₄₀ составила 48%, а у здоровых лиц – 8,03%.

Клиническая картина

Цирроз печени характеризуется множеством специфических симптомов, они чрезвычайно разнообразны в зависимости от этиологии, стадии болезни и активности процесса. Тем самым создается своеобразие клинической картины и определяется сложность диагностики у каждого больного. Яркая клиническая симптоматика, по данным больших медицинских статистик, свойственна большинству больных циррозом печени: до 60% из них обращаются к врачам по поводу симптомов болезни, требующих лечения. Однако у 20% больных цирроз протекает латентно и его обнаруживают случайно во время осмотра по поводу другого заболевания или профилактического обследования. Наконец, существует группа больных (до 20%), у которых диагноз цирроза устанавливают лишь после смерти.