Биопсия печени - [13]
В ряде клинических исследований было показано, что клинические предикторы формирования ЦП оказались неинформативными приблизительно у 1/3 больных ХГС. Поэтому при отсутствии менее инвазивных тестов для оценки прогрессии фиброза – БП остается «золотым стандартом» в оценке тяжести поражения печени.
Однако необходимо помнить, что БП в силу так называемых «ошибок попадания» может давать ложное представление о характере процесса в печени в 15–65% случаев. Ключевым фактором, обеспечивающим информативность морфологического исследования для оценки стадии фиброза печени, является размер полученного образца печени при биопсии. Так, в последних публикациях подчеркивается, что биоптат печени должен быть не менее 2 см и содержать 10–15 портальных трактов. Заключения морфолога по образцу печени менее 0,5 см могут давать гипердиагностику ЦП. Это связано с тем, что в подкапсульном пространстве печени на расстоянии 0,5 см имеются стромальные септы, отходящие от капсулы печени в паренхиму, что может быть ошибочно расценено как цирротические септы и ложные дольки. Поэтому морфологи должны обучать клиницистов и радиологов, выполняющих БП в отношении размера биоптата. Рекомендуется использовать достаточно длинные иглы для биопсии или при необходимости выполнять повторные уколы.
При сравнении информативности БП и биохимических маркеров фиброза последние уступают в точности диагностики фиброза печени. Так, комплекс биохимических маркеров для оценки фиброза и гистологической активности воспаления в печени, разработанный специально для ХГС, – FibroTest–ActiTest (FT–AT) – у 15–20% больных существенно занижает или завышает стадию фиброза. Совместное использование Фибро–теста и такого неинвазивного метода оценки фиброза, как эластография печени, повышает точность диагностики фиброза печени у больных с ранними стадиями фиброза печени и на стадии ЦП, но имеет относительно низкую информативность для оценки промежуточных стадий фиброза печени, что подтверждает актуальность БП в таких ситуациях.
БП при ко–инфекции ВИЧ и HCV.
Имея общие пути передачи, оба вируса встречаются у 75–80% больных при парентеральном механизме передачи инфекции. Многие клинические исследования, проведенные в последние 10 лет, подтвердили, что вирусы оказывают взаимно отягощающее влияние и усугубляют течение каждой инфекции. Так, ВИЧ способствует ускорению прогрессии НСV, что проявляется в сокращении сроков развития ЦП и гепатоцеллюлярной карциномы (НСС), повышает риск «печеночных» причин смерти. С другой стороны, НСV способствует ускорению развития стадии СПИД, повышает риск смерти больных, частоту госпитализаций и возникновений оппортунистических инфекций. Кроме того, при назначении ВААРТ сопутствующая НСV–инфекция создает дополнительные «проблемы» в мониторинге больных, так как повышает риск гепатотоксичности антиретровирусных препаратов, а также у части больных способствует возникновению синдрома реконструкции иммунной системы в виде обострения и декомпенсации функций печени. БП является наиболее точным методом, позволяющим оценить гистологическую активность и стадию фиброза у больных с коинфекцией для принятия решения об ИФТ.
На рис. 24 представлена микрофотография биоптата печени больного К., 28 л. (ист. б–ни № 2120, 2001 г.).
Рисунок 24 – Д–з: ХГС, умеренной активности. Оценка по Knodell: внутридольковые изменения – 3 балла, ступенчатые некрозы – 3 балла, воспалительная инфильтрация портальных трактов – 4 балла, фиброз – 1 балл. Окраска гематоксилином и эозином. Х100.
Несколько «неожиданным» показанием для БП у больных с ко–инфекцией ВИЧ/НСV является этиологическая верификация поражений печени, обусловленных сопутствующими оппортунистическими инфекциями, которые активизируются на фоне иммунодефицита. В таких ситуациях БП информативна для диагностики туберкулезного гепатита, микозных поражений печени и т.д.
На рис. 25 представлена микрофотография печени больной с ко–инфекцией ВИЧ/НСV, осложнившейся внелегочным туберкулезом с поражением печени, селезенки, поджелудочной железы. Верификация туберкулезного поражения печени была осуществлена по результатам морфологического исследования печени посмертно.
Рисунок 25 – Больная Я., 34 года. Диагноз: ко–инфекция ВИЧ и HCV; туберкулезная гранулема в портальном тракте. Окр.: гематоксилином и эозином. Х200
БП при очаговых опухолевых поражениях печени (ООП). Известно
, что HCV обладает выраженным онкогенным потенциалом. Так, в странах Западной Европы и США гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) в 70% случаев является исходом хронической HCV–инфекции. В последние 10 лет отмечается отчетливая тенденция к росту частоты ГЦК во многих развитых странах (США, Великобритания, Австрия, Германия), что объясняется ростом HCV–инфекции. Стремительное увеличение числа больных с ко–инфекцией (ВИЧ/HCV) приведет в ближайшее время к росту случаев ГЦК среди этих больных, так как ВИЧ–инфекция способствует развитию ГЦК в среднем через 10 лет после инфицирования, часто у больных моложе 40 лет. Проблема ранней диагностики ГЦК является актуальной проблемой и для РБ. Так, при анализе качества диагностики ГЦК у 102 больных в РБ установлено, что диагностика ГЦК на ранней стадии (TI и TII) была осуществлена только у 13,7% больных.
