Биопсия печени - [11]

Рисунок 19 – Крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов; слабо выраженный склероз портального тракта. Окраска гематоксилином и эозином. Х200

Рисунок 20 – Гемосидероз печени при врожденном гемохроматозе. Окраска на железо по Перлсу. Х200

Рисунок 21 – Туберкулезный гепатит при ВИЧ–инфекции: множественные гранулемы с обширной зоной казеозного некроза. Окраска гематоксилином и эозином. Х200.

Имеющийся во всем мире и в Республике Беларусь рост новых случаев хронической HCV–инфекции позволяет прогнозировать существенное увеличение в ближайшее время больных с хронической HCV–инфекцией, нуждающихся в проведении этиотропной терапии. Так, по прогнозам ведущих экспертов, доля больных со «стажем» инфекции более 20 лет может составить более 50% от общего количества HCV–инфицированных после 2010 г. Это повлечет существенный рост «печеночной» заболеваемости и летальности.

Последние 2 десятилетия обозначили новую проблему в гепатологии – стремительный рост числа больных с коинфекцией (ВИЧ и НСV), являющейся качественно новым состоянием, существенно отличающимся от моноинфекции как ВИЧ, так НСV. Теоретически больные с ко–инфекцией являются кандидатами для проведения как минимум 2 видов терапии: интерферонотерапии (ИФТ) и высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). Своевременный охват больных противовирусной терапией позволит снизить частоту неблагоприятных исходов HCV–инфекции. Появившаяся возможность проведения бесплатной ИФТ стандартными препаратами и рибавирином больных хронической НСV–инфекцией в Республике Беларусь требует более четкого определения показаний для выполнения БП в процессе мониторинга хронической HCV–инфекции. Какая схема терапии должна быть стартовой, кому из больных показана ИФТ и когда ее необходимо начинать? – вопросы, требующие индивидуального решения для каждого пациента.

Нами была поставлена цель определить информативность морфологических исследований печени и показания для БП по данным современных публикаций и опыта собственных морфологических исследований биоптата печени при хронической HCV–инфекции.

Проведен анализ результатов БП 128 больных хронической HCV–инфекцией. Под наблюдением находились 105 мужчин и 13 женщин, средний возраст 28,6±10,58 лет. Диагноз HCV–инфекции у всех больных был верифицирован обнаружением РНК HCV в сыворотке крови. Всем больным была выполнена слепая чрескожная БП. Использованы стандартные одноразовые наборы для БП с диаметром иглы 0,6–0,8 мм («Hepafix», Braun, Германия). Повторные БП были проведены 50 больным. Осложнений при проведении БП не отмечено. Приготовление препаратов, просмотр и выдача заключения проведены одним специалистом. Препараты печени окрашивались гематоксилином, эозином и по Ван–Гизон. Оценка гистологических изменений проводилась с использованием полуколичественной шкалы Кнодель (1981).

Оценка активности воспалительного процесса в печени и стадии хронизации.

БП является наиболее точным методом в оценке активности воспаления и стадии фиброза при хронической НСV–инфекции. При анализе результатов БП больных НСV–инфекцией у 84,7% из них выявлен гепатит минимальной степени активности. Наиболее распространенным морфологическим признаком процесса была воспалительная инфильтрация портальных трактов (ВИПТ), представленная лимфоцитами и гистиоцитами (рис.22–23). ВИПТ отмечена в 100%, причем выраженная степень инфильтрации (3 и 4 балла по Кнодель) отмечена у 65 (51%) больных. Внутридольковые (лобулярные) некрозы (ЛН) выявлены у 56 (43,7%) больных, у 24 (18,8%) из них присутствовали ЛН выраженной степени (3 и 4 балла по Кнодель). Ступенчатые (перипортальные) некрозы (СН) отмечены у 55 (43%) больных, в том числе у 20 (15,6%) – резко выраженные.

Рисунок 22 – HCV умеренной степени активности: лимфоидная инфильтрация портального тракта с образованием фолликула; инфильтрат проникает в дольку; ступенчатые некрозы гепатоцитов; цепочки лимфоцитов в синусоидах. Окраска гематоксилином и эозином, Х100

Рисунок 23 – HCV умеренной степени активности: лимфоидная инфильтрация портального тракта с образованием фолликула; инфильтрат проникает в дольку; ступенчатые и внутридольковые некрозы гепатоцитов; деструкция и пролиферация желчных протоков; порто–портальная септа. Окраска гематоксилином и эозином, Х100.

При оценке стадии хронизации установлено отсутствие фиброза или фиброз 1 степени (ограничен портальными трактами) у 104 (87,3%) больных. Выраженная степень фиброза (3 балла) отмечена у 14 (12,3%) больных. Таким образом, среди обследованных преобладал ХГС минимальной активности с отсутствием или слабо выраженным фиброзом печени, что можно объяснить молодым возрастом больных и, соответственно, небольшим стажем болезни.

Биопсия печени для отбора больных на интерферонотерапию.

Относительно недавно при отборе больных хронической HCV–инфекцией на ИФТ определяющее значение придавалось результатам морфологического исследования печени. По результатам первой БП у больных определяется степень характера и степень гистологических изменений (минимальная, умеренная, выраженная). Всем больным с умеренной и выраженной активностью гепатита предлагалась ИФТ. Больным с т.н. доброкачественной формой болезни ИФТ рекомендовалось отложить до появления более приемлемого лечения или признаков прогрессии заболевания. Такой подход, по мнению авторов, обеспечивал максимальный успех лечения.