Бактериальные менингиты у детей - [5]

При проведении люмбальной пункции (ЛП) необходимо помнить, что ее нельзя выполнять при наличии клинических симптомов отека мозга (сопорозное или коматозное состояние, выраженная очаговая неврологическая симптоматика и застойный сосок диска зрительного нерва) и ИТШ до проведения интенсивной терапии и стабилизации состояния. При наличии возможности, пациентам в коме или с очаговой симптоматикой прежде всего показана компьютерная томография, и лишь при отсутствии на КТ признаков отека мозга и смещения срединных структур производится диагностическая ЛП. (Характерные изменения в составе ЦСЖ при наиболее распространенных поражениях ЦНС представлены в приложении 1). Главное, что следует помнить практическим врачам, – это то, что обнаружение у больного признаков синдрома интоксикации и внутричерепной гипертензии позволяет только заподозрить наличие менингита. Решить вопрос о том, есть ли менингит или нет, можно только после специального обследования, включающего, в первую очередь, люмбальную пункцию.

Для уточнения возможной причины бактериального менингита необходимо провести рентгенологическое исследование легких, обследование отоларингологом, рентгенограмму придаточных пазух носа или при необходимости компьютерная томография головного мозга у Pars petrosa o. temporalis и носовых пазух, эхокардиограмма. Эти исследования позволяют выявить возможно приведшее к развитию менингита воспаление легких, синусит, воспаление среднего уха, холестеатому, абсцесс головного мозга или такие осложнения, как абсцедирование, инфаркт головного мозга, флегмону головного мозга или гидроцефалию. Для доказательства наличия у больного энцефалита или ишемии, обусловленной васкулитом, метод ядерно–магнитного резонанса является более чувствительным, чем компьютерная томография, особенно в отношении ствола головного мозга. Для обнаружения ликворной фистулы наиболее чувствительным методом исследования рассматривается ликворная сцинтиграфия.

Этиология

В разных возрастных группах детей спектр возможных возбудителей отличается (табл. 1), что следует учитывать при выборе стартовой антибактериальной терапии.

Таблица 1. Вероятные возбудители БМ у детей в зависимости от возраста.

Наиболее вероятные возбудители.	Менее вероятные возбудители.
Новорожденные (НР).
1. Е. coli и другие грамотрицательные энтеробактерии	1. стафилококки
2. Стрептококки группы «В» или «Д»	2. пневмококк
3. Листерия	3. синегнойная палочка
	4. микоплазмы, хламидии
	5. анаэробы
Дети в возрасте 1–3 мес.
Как у НР–ых +	1. листерия
4. H. influenzae	2. стафилококк
5. пневмококк	3. грамотрицательные энтеробактерии
6. менингококк
Дети в возрасте 3 мес. – 14 лет.
1. менингококк	1. Стафилококк
2. пневмококк	2. грамотрицательные энтеробактерии
3. палочка Афанасьева–Пфейффера (ПАП).	3. листерия.

Как видно из таблицы, возбудителями БМ у новорождённых являются чаще всего возможные «обитатели» женских половых путей, вероятность присутствия которых при хронических воспалительных процессах в данной области близка к 100%. Причем, в ранние сроки после родов (первые 3 дня) возбудителем чаще являются β–гемолитические стрептококки группы «В» (или «Д») и реже – листерии, а в более поздние сроки – энтеробактерии.

Необходимо отметить, что БМ у новорожденных протекают наиболее тяжело по сравнению с остальными возрастными группами детей: летальность у них может достигать 60–70% (особенно, при грамотрицательных возбудителях БМ), а неврологические последствия у выживших определяются в 62–65% (а по некоторым данным, и более) случаев. Причем среди последних больше, чем в других возрастных группах, стойких, трудно поддающихся лечению последствий.

У детей старше месяца в этиологическую структуру основных возбудителей БМ добавляются те микробы, которые будут доминировать у детей старше 3–х месяцев и у взрослых (до 60 лет):

■ менингококк.

■ пневмококк.

■ ПАП.

Кроме указанного распределения основных возбудителей БМ у детей различных возрастных групп, отдельно следует выделить некоторые варианты поражения центральной нервной системы (ЦНС), где также с достаточно высокой вероятностью можно предполагать конкретный этиологический фактор (–ы), который будет определять стартовую этиотропную терапию (приложение 2). При выявлении у больных патологических процессов в ЦНС, указанных в приложении 2, стартовое этиотропное лечение подбирается с учетом наиболее вероятных возбудителей.

Клинико–лабораторные особенности менингитов, вызванных различными возбудителями.

Менингококк

Менингококковая инфекция встречается чаще всего в детском возрасте и имеет широкий диапазон клинических проявлений – от бактерионосительства до молниеносных форм с летальным исходом в течение первых суток от начала заболевания.

Заболевание менингитом у детей начинается остро среди полного здоровья или на фоне легких катаральных явлений, которые расцениваются как ОРВИ. Родители ребенка могут указать не только день, но и час заболевания. Отмечается резкое повышение температуры до 39–40ºС с присоединением интенсивной головной боли у старших детей или выраженного беспокойства у детей грудного возраста. С самого начала заболевания обращают на себя внимание резко выраженные и нарастающие в динамике заболевания симптомы интоксикации: изменение поведения ребенка, нарушение аппетита, сна, повышенная раздражительность и утомляемость, слабость, вялость и т.д. Рвота в первые 6–12 часов от начала заболевания еще не наблюдается, т.к. у большинства больных в это время в патологический процесс еще не вовлечены мозговые оболочки и, следовательно, внутричерепное давление не повышено.