Азбука ЭКГ и Боли в сердце - [19]
Рис. 78.Экстрасистола типа R-на-Т
8. Монотонные и политопные экстрасистолы
Если экстрасистолы выходят из одного и того же эктопического очага, то при регистрации ЭКГ ленты в одном конкретно взятом отведении эти экстрасистолы будут похожи по форме друг на друга как близнецы. Их называют монотопными экстрасистолами.
Рис. 79.Монотопные экстрасистолы. Экстрасистолы 1 и 2 похож и, поскольку исходят из одного эктопического очага
Напротив, существенное различие экстрасистол по форме в одном конкретном отведении свидетельствует о том, что эти экстрасистолы исходят из разных гетеротопных очагов. Такие экстрасистолы называют политопными.
Рис. 80.Политопные экстрасистолы. Экстрасистолы 1 и 2 отличаются, поскольку исходят из разных эктопических очагов
9. Групповые (залповые) экстрасистолы
Для этой разновидности экстрасистолии характерно следование сразу нескольких экстрасистол подряд (как бы залпом), без постэкстрасистолической паузы. Подряд стоящих экстрасистол должно быть не более 7. Если их будет больше 7, например 10, принято говорить о коротком приступе пароксизмальной тахикардии.
Рис. 81.Групповые экстрасистолы
10. Алгоритмическая экстрасистолия
В ряде случаев появление экстрасистолий упорядочено по отношению к синусовому ритму, например, экстрасистола строго чередуется с нормальным синусовым импульсом (бигимения). Нередко имеет место другая аллоритмия — тригимения, при которой экстрасистолия чередуется через два нормальных синусовых импульса.
Рис. 82. Желудочковая бигимения (масштаб 2:1)
11. Предфибрилляторные экстрасистолы
Под этим понятием объединяются несколько разновидностей желудочковых экстрасистол, выявление которых на ЭКГ свидетельствует о возможном развитии вскоре фибрилляции желудочков. Такими желудочковыми экстрасистолами являются:
— сверхранние и ранние;
— частые;
— политопные;
— групповые;
— аллоритмические.
6.2. Пароксизмальная тахикардия
Для этой разновидности нарушения ритма сердца характерны два признака:
1. Тахикардия, т. е. возбуждение (и последующее сокращение) сердца с частотой 130–250 в минуту.
2. Пароксизм, т. е. внезапное начало и внезапное окончание приступа тахикардии, которые, как правило, уловить клинически и зарегистрировать электрокардиографически удается крайне редко.
Суть пароксизмальной тахикардии — появление в миокарде мощного гетеротопного очага возбуждения, генерирующего импульсы с частотой 130–250 в минуту, что «перебивает» или «заглушает» работу основного водителя ритма сердца — синусового узла.
Рис. 83.Пароксизмальные предсердная и желудочковая тахикардии
При расположении гетеротопного очага, заставляющего сердце работать в ритме пароксизмальной тахикардии в предсердиях, говорят о предсердной пароксизмальной тахикардии.
Электрокардиографические критерии предсердной пароксизмальной тахикардии — просты: это стоящие подряд групповые предсердные экстрасистолы, но в количестве более 7-и.
В случае расположения очага возбуждения в желудочках мы имеем желудочковую пароксизмальную тахикардию. Ее критерии такие же — стоящие подряд более 7-и групповых желудочковых экстрасистол.
6.3. Трепетание предсердий и желудочков
Суть трепетания, достаточно редкой разновидности нарушения ритма сердца, такова же, как и пароксизмальной тахикардии, — появление в миокарде мощного гетеротопного очага, вырабатывающего электроимпульсы с частотой 250–370 в мин.
Если очаг трепетания расположен в предсердиях, — имеет место трепетание предсердий. При нахождении этого очага в желудочках возникает трепетание желудочков. Рассмотрим подробнее электрокардиографические критерии этих двух разновидностей трепетания.
1. При трепетании предсердий основной водитель ритма сердца — синусовый узел — не работает, поскольку высокочастотные (250–370 в мин.) импульсы очага трепетания «перебивают» частоту генерации синусовых импульсов (60–90 в мин.), не давая возможности им проявиться.
Следовательно, первым ЭКГ-признаком трепетания предсердий будет отсутствие синусового ритма, т. е. отсутствие зубцов Р.
2. Вместо них на электрокардиограмме зарегистрируются «волны трепетания» — равномерные, пилообразные (похожие на зубья пилы), с постепенным подъемом и резким спадом низкоамплитудные (не более 0,2 mV) зубцы, обозначаемые строчной буквой «р».
Волны трепетания — это второй ЭКГ-признак трепетания предсердий. Лучше всего они просматриваются в отведении aVF.
3. Частота этих «волн трепетания» — в пределах 250–370 в мин., и это является третьим ЭКГ-признаком трепетания предсердий.
4. Естественно, атриовентрикулярное соединение не в состоянии пропустить к желудочкам все 250 или 370 импульсов, исходящих из очага трепетания. Пропускается какая-то часть из них, например каждый пятый. Эту ситуацию называют функциональной блокадой атриовентрикулярного соединения. К примеру, если трепетание предсердий происходит с частотой 350 в мин. и имеет место функциональная атриовентрикулярная блокада 5:1, то частота возбуждения желудочков будет равна 70 в мин., их ритм — равномерным, а интервал
