Акушерство - [139]

При невозможности произвести сальпинготомию и наличии одной трубы выполняют резекцию измененного участка трубы с помощью только коагулятора или в сочетании с ножницами. В дальнейшем проходимость маточной трубы восстанавливают посредством микрохирургической пластикиЛ Естественно, резекция трубы, сальпинготомия и проведение пластической операции возможны и при лапаротомии. Преимуществом лапароскопии является значительное уменьшение операционной травмы (нет разреза передней брюшной стенки, отсутствуют травматические контакты с кишечником и брюшиной), значительно меньше выражен в последующем спаечный процесс, хороший косметический эффект. При лапароскопии затрачивается меньше времени на операцию, снижается продолжительность койко-дня, быстрее восстанавливается работоспособность. Через 2-3 дня после операции пациентка может быть выписана из стационара.

Маточная беременность после операций на маточных трубах отмечается в 55 – 70 % случаев, после повторной внематочной беременности – в 10-30 %. Частота бесплодия и повторной эктопической беременности увеличивается при измененной второй маточной трубе.

Исследования последних лет доказали возможность консервативного лечения при прогрессирующей внематочной беременности цитостатическим препаратом метотрексатом, простагландинами, антигестагенным препаратом RU-486 и др. Наиболее широкое применение получил метотрексат, который используют при трофобластической болезни. Его можно вводить интраамниально (под контролем трансвагинальной эхографии или при лапароскопии) либо внутрь, либо внутримышечно. Лечение метотрексатом вызывает резорбцию плодного яйца, не затрагивая неповрежденную стенку маточной трубы, проходимость которой сохраняется. Критерием эффективности лечения является изменение уровня р-ХГ в крови, который определяют через день в свободные от инъекций метотрексата дни до снижения его до 10 мМЕ/мл. Терапию считают успешной при снижении уровня ХГ в двух последовательных анализах на 20 % и более.

При локализации плодного яйца в яичнике обычно обнаруживают увеличение яичника и кровоизлияние в нем с разрывом поверхностных тканей. Желательно резецировать яичник в пределах здоровых тканей с наложением отдельных кетгутовых швов для гемостаза. Перитонизацию не производят. При поражении всей ткани яичника приходится удалять его полностью вместе с маточной трубой. При удовлетворительном состоянии больной можно выполнить операцию путем лапароскопии.

Беременность в рудиментарном роге матки обнаруживают в виде образования, связанного с телом матки тонкой ножкой на уровне внутреннего зева. Операция заключается в удалении рудиментарного рога вместе с маточной трубой на этой же стороне. Круглую связку матки, отсеченную от рудиментарного рога, пришивают к дну основного тела матки.

При межсвязочном расположении плодовместшшща приходится удалять его вместе с маточной трубой, при этом анатомические соотношения резко нарушены. После удаления плодного яйца из ложа в клетчатке параметрия может возникнуть сильное паренхиматозное кровотечение, которое иногда трудно остановить. Следует помнить об анатомической близости мочеточника и возможности его повреждения. После удаления трубы и плодовместилища сшивают листки широкой связки матки.

При брюшной беременности выполнение оперативного вмешательства сопряжено со значительными трудностями. Техника операции обычно зависит от места прикрепления плаценты. Вмешательство состоит в удалении плодовместилища и проведении гемостаза, которое нередко затруднено, особенно если плацента прикреплена к кишке или ее брыжейке. Эта операция чрезвычайно сложна при поздних сроках беременности. Хирург должен быть готов к вмешательству на соседних органах. В брюшной полости образуются плотные сращения между органами, развивается обширная сосудистая сеть. Операция нередко сопровождается массивным кровотечени-ем. Однако нужно стремиться к полному удалению плодного мешка. Если это не удается, то проводят тампонаду сальником, либо марлевыми салфетками с выведением их из раны (тампонада по Микуличу).

Особенности реабилитации после органосохраняющих операций на маточных трубах заключаются во вливании в трубу, начиная со 2-го дня, лекарственных растворов (антибиотики, гидрокортизон) через выведенный на брюшную стенку протектор, который рекомендуется оставлять в трубе на 2 нед.

Лечение при шеечной беременности заключается в экстирпации матки. Попытка удаления плодного яйца инструментальными методами вызывает обильное кровотечение и приводит к летальному исходу. Установление диагноза шеечной беременности при наличии кровотечения является абсолютным показанием к экстирпации матки. При прогрессирующей шеечной беременности без кровотечения в последние годы с успехом применяют лечение метотрексатом. В плодное яйцо вводят 50 мл препарата, затем, так же как и при прогрессирующей трубной беременности, метотрексат вводят внутримышечно в дозе 1 мг/кг через день (4 инъекции) под контролем уровня р-ХГ в крови. Эффективным лечение считают в случае уменьшения содержания р-ХГ на 20 % при повторных анализах.