Акушерство - [137]

При приступообразных болях в правой подвздошной области с рвотой симптомами раздражения брюшины, которые бывают при правостороннем бубном выкидыше, можно заподозрить острый аппендицит. При остром аппендиците отсутствуют признаки беременности, нет кровяных выделений, имеются напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, лейкоцитоз, при пункции брюшной полости крови нет. Диагноз Может быть уточнен при лапароскопии.

Разрыв трубы следует дифференцировать от таких заболеваний, как Апоплексия яичника, перитонит, травма печени и селезенки.

Апоплексия яичника, как и разрыв трубы, может сопровождаться значительным кровотечением в брюшную полость и вызывать симптомы, сходные с симптомами разрыва маточной трубы. В таких случаях до операции бывает трудно уточнить диагноз. Отсутствие признаков беременности позволяет заподозрить апоплексию яичника, но то и другое состояния являются показанием к срочному оперативному вмешательству. При операции уточняют источник кровотечения.

Шеечную беременность необходимо дифференцировать от аборта в ходу, так как тактика лечения при данных видах патологии совершенно разная. Общим симптомом является кровотечение. Однако при аборте в ходу шейка матки кольцевидно симметричная, раскрыта, плодное яйцо при этом можно обойти вокруг зондом, так как оно располагается в цервикальном канале свободно, не связано со стенкой шейки матки. При шеечной беременности этого сделать не удается, а при попытке войти в шеечный канал может усилиться кровотечение. Наружный зев располагается эксцентрично. В установлении диагноза может помочь УЗИ, однако при этом также воз-можны ошибки. Необходимо обратить внимание на внутренний зев шейки матки, который, как правило, закрыт при шеечной беременности и расширен при аборте в ходу.

Дифференциальная диагностика шеечной беременности и рождающегося миоматозного узла основывается на данных анамнеза (наличие миомы в анамнезе, меноррагии) и отсутствии признаков беременности. Больная с миомой матки обычно жалуется на схваткообразные боли в нижних отделах живота, чего не бывает при шеечной беременности.

Лечение при внематочной беременности и восстановление репродуктивной функции

Лечение при внематочной беременности должно быть комплексным. Оно складывается из следующих этапов:

1. операция – остановка кровотечения

2. восстановление кровопотери и борьба с шоком

3. реабилитация репродуктивной функции.

В настоящее время оперативное вмешательство является общепринятым методом лечения при внематочной беременности. Если установлен диагноз внематочной беременности, в том числе и прогрессирующей, следует произвести немедленную операцию.

При разрыве маточной трубы или трубном аборте показано экстренное оперативное вмешательство: чревосечение или лапароскопия с последующим удалением маточной трубы. При геморрагическом шоке необходима лапаротомия.

При тяжелом состоянии больной необходимо немедленно начать гемотрансфузию одновременно с другими реанимационными мероприятиями. В короткий период подготовки к операции срочно определяют резус-принадлежность и группу крови больной и после остановки кровотечения приступают к гемотрансфузии.

Способ обезболивания имеет важное значение для успешного проведения операции и реанимационных мероприятий. В настоящее время предпочтение следует отдать современному многокомпонентному эндртрахеальному наркозу с применением миорелаксантов.

При операции по поводу внематочной беременности могут быть произведены как чревосечение, так и лапароскопия. При чревосечении разрез п6редней брюшной стенки обычно выбирает хирург. Следует отметить, что нижнесрединный продольный разрез выполняется проще и быстрее, он обеспечивает лучший обзор органов брюшной полости. Кроме того, если при операции возникают технические затруднения (спайки, сращения и пр ), этот разрез легко можно продлить выше пупка. Однако можно произ-вести и поперечный надлобковый разрез. При тяжелом состоянии больной, повторных чревосечениях, сомнениях в диагнозе, ожирении передней брюшной стенки, безусловно, следует предпочесть нижнесрединный продольный разрез.

После вскрытия париетальной брюшины из брюшной полости начинает изливаться кровь. Для того чтобы она не изливалась через края раны, брюшину берут на зажимы и ассистент поднимает ее кверху. Кровь частично вычерпывают стерильным металлическим стаканчиком или специальной ложкой, но не всю, а лишь ту, которая может излиться через края раны. Кровь сразу же передают помощникам, которые приступают к реинфузии. Не теряя времени на полное удаление крови, следует ввести руку в брюшную полость, захватить и вывести в рану матку и придатки пораженной стороны. Нужно тщательно осмотреть выведенные придатки, так как при беглом осмотре можно сделать ошибочное заключение об отсутствии изменений, что может наблюдаться при очень малых сроках беременности или изгнании плодного яйца в брюшную полость. Убедившись, что действительно имеется трубная беременность, нужно остановить кровотечение.

Чаще всего производят удаление маточной трубы, особенно если имеется разрыв ее стенки. На маточный конец трубы и мезосальпинкс параллельно трубе накладывают зажимы Кохера, после чего кровотечение останавливается. При этом нужно следить за тем, чтобы в зажим не попали собственная связка яичника и круглая маточная связка. Мезосальпинкс пересекают параллельно маточной трубе до угла матки. Затем трубу отсекают от матки, для чего прошивают угол матки иглой и над ней под предварительно наложенным зажимом клиновидно неглубоко иссекают угол матки. После отсечения от матки трубы шов затягивают. Этот шов одновременно служит держалкой. При необходимости дополнительно накладывают восьмиобразный шов. Затем накладывают лигатуру на культю мезосальпинкса. Иссечение интерстициального отдела трубы рекомендуется как профилактика повторной имплантации плодного яйца в этом участке. После удаления трубы производят перитонизацию, для которой используют брюшину, покрывающую круглую связку матки с соответствующей стороны. Для этого, отступя от матки 3-4 см, брюшину круглой связки захватывают зажимом и непрерывным швом подшивают к заднему листку широкой связки в области культи мезосальпинкса, а затем к углу матки, полностью прикрывая культю трубы. При локализации плодного яйца в интерстициальном отделе трубы необходимо произвести иссечение этого отдела. В этом случае разрез большой, что зависит от величины плодного яйца; он должен быть тщательно ушит двумя этажами швов и хорошо перитонизирован за счет круглой связки матки. Описанную технику удаления трубы применяют как при разрыве трубы, к и при трубном аборте и прогрессирующей трубной беременности. После окончания перитонизации собирают оставшуюся в брюшной полости кровь, для чего больную нужно перевести из положения Тренделенбурга, чтобы обеспечить стекание крови, скопившейся под диафрагмой, в малый таз После забора крови брюшную полость осушают с помощью марлевых тампонов. При наличии в брюшной полости большого количества крови ц тяжелом состоянии больной необходима инфузия этой крови (реинфузии по жизненным показаниям.