Акушерство - [135]
При гинекологическом исследовании отмечается цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, наружный зев закрыт, кровяные выделения часто отсутствуют. При двуручном влагалищном исследовании отмечаются резкая болезненность при смещении шейки матки, болезненность заднего и боковых сводов влагалища, нависание которых выявляют при пальпации. Из-за сильных болей контурировать матку не всегда удается. Обычно матка несколько увеличена, размягчена и болезненна. Определяется симптом "плавающей матки", заключающийся в ее чрезмерной подвижности, обусловленной большим количеством крови в брюшной полости. Придатки с одной стороны увеличены, без четких контуров, резко болезненны. Клиническая картина при разрыве маточной трубы обычно настолько типичная, что диагностика не вызывает затруднений.
Дополнительные методы исследования, как правило, не используют, так как установить диагноз разрыва трубы нетрудно на основании характерного анамнеза, выраженной клинической картины острого живота и внутрибрюшного кровотечения.
Рис. 10.4. Плодное яйцо в рудиментарном роге матки.
Клиническая картина и диагностика редких форм внематочной беременности
Признаки прерывания редких форм внематочной беременности схожи с описанной клинической картиной трубной беременности, что затрудняет диагностику.
Прерывание яичниковой беременности сопровождается теми же симптомами, что и прерывание трубной беременности. Яичниковая беременность чаще всего прерывается на 6-8-й неделе по типу разрыва плодовместилища с кровотечением в брюшную полость. В клинической картине преобладают симптомы внутреннего кровотечения, перитонита и геморрагического шока. Диагноз обычно устанавливают во время операции.
Беременность в рудиментарном роге матки встречается редко (рис. 10.4). При ее прогрессирующем течении какие-либо симптомы, кроме характерных для беременности, отсутствуют, однако при пальпации матки у одного из углов определяется опухолевидное образование мягковатой консистенции. При прерывании беременности клиническая картина характеризуется обильным внутренним кровотечением и шоком. Большую помощь в установлении правильного диагноза оказывают УЗИ и лапароскопия.
Брюшная беременность клинически протекает так же, как трубная, чаще всего заканчивается разрывом капсулы плодовместилища в ранни сроки с обильным внутренним кровотечением и шоком. До прерывания беременности иногда трудно установить диагноз. При этом важную р А также играет УЗИ. В литературе описаны случаи доношенной брюшной беременности и извлечения живого ребенка при чревосечении.
Шеечная беременность, как правило, проявляется безболезненным крововотечением, возникшим в первой половине беременности. Иногда беспокоят боли в пояснице (не схваткообразные), затрудненное мочеиспускание.
Наиболее характерными признаками шеечной беременности являются оовотечение, значительное увеличение объема шейки матки ("бочкообразной вид"), растяжение и эксцентричное расположение наружного зева вследствие утолщения той части шейки матки, где прикреплено плодное яйцоИногда шейка матки имеет форму яйца, на нижнем полюсе которого расположен наружный зев с тонкими краями. При влагалищном исследовании шейка матки значительно увеличена, иногда по величине больше тела матки, наружный зев приоткрыт. Окончательный диагноз устанавливают с помощью УЗИ, при котором плодное яйцо обнаруживают не в полости, а в шейке матки.
Дифференциальная диагностика эктопической беременности
Прогрессирующую трубную беременность чаще всего дифференцируют от маточной беременности в ранние сроки, хронического воспаления придатков матки (гидросальпинкс), кистозного изменения яичника (ретенционная киста).
Отличить прогрессирующую трубную беременность от маточной в ранние сроки на основании анамнеза и результатов объективного (общего и специального) исследования практически невозможно. Заподозрив прогрессирующую трубную беременность на основании отставания увеличения матки в соответствии с предполагаемым сроком беременности и пальпации рядом с маткой колбасовидной пульсирующей "опухоли", следует произвести анализ мочи или, лучше, крови на ХГ, при котором выявляется несоответствие количества этого гормона таковому при данном сроке маточной беременности.
При УЗИ обнаруживают отсутствие в полости матки элементов плодного яйца, которые могут визуализироваться в области придатков матки. Дополнить результаты указанного обследования позволяет динамическое наблюдение, при котором отмечаются увеличение опухолевидного образования в области придатков и отсутствие прогрессирующего увеличения матки. Если данных, подтверждающих матичную беременность, больше, рекомендуется одновременно проводить лечение, направленное на сохранение беременности. В случае неясных результатов указанного исследования производят лапароскопию.
С целью дифференциальной диагностики прогрессирующей трубной беременности и гидросальпинкса или кисты яичника проводят исследования мочи или крови на ХГ (результат будет отрицательным), ультразвуковое сканирование. В неясных случаях показана лапароскопия.
Дифференциальную диагностику трубного аборта в отсутствие значительного внутреннего кровотечения проводят с прерыванием маточной беременности в ранние сроки, обострением хронического сальпингоофорита Анефункциональным маточным кровотечением репродуктивного периода, Рекручиванием ножки опухоли яичника, апоплексией яичника, острым аппендицитом.
