Акушерство - [133]

Клиническая картина прогрессирующей трубной беременности (рис. 10.2, см. с. 308), как правило, ничем не отличается от таковой при прогрессирующей маточной беременности, поэтому установить правильный диагноз достаточно сложно. Женщина считает себя беременной. У нее появляются сомнительные и вероятные признаки беременности, отмечаются изменения вкуса и аппетита, могут наблюдаться тошнота, слюнотечение или рвота, задержка менструации, нагрубание молочных желез. При сборе анамнеза удается выявить факторы риска возникновения трубной беременности: инфекционные заболевания, аппендицит, позднее становление менструальной функции и ее нарушения, бесплодие, осложненные роды и аборты, воспалительные заболевания внутренних половых органов, операции на органах малого таза, применение внутриматочной контрацепции.

При общем объективном обследовании пациентки никаких признаков трубной беременности не выявляют.

Гинекологическое исследование позволяет обнаружить небольшой цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки. При двуручном влагалищном исследовании могут быть выявлены размягчение перешейка матки и увеличение тела матки. В области придатков с одной стороны или кзади и сбоку от матки можно определить опухолевидное образование мягковатой консистенции овоидной формы, незначительно болезненное при пальпации. Своды влагалища свободные, глубокие, безболезненные. Смещения шейки матки также безболезненные.

С внедрением в клиническую практику трансвагинальной эхографии возможности диагностики внематочной беременности значительно расширились. В настоящее время трансвагинальное ультразвуковое исследование является первым и обязательным этапом в комплексе дополнительных диагностических мероприятий при подозрении на эктопическую беременность. Трансвагинальная эхография позволяет детально изучить акустическое отражение от матки, ее придатков, углублений малого таза, обеспечить визу-альный контроль кульдоцентеза и тем самым в большинстве наблюдений Установить правильный диагноз на самых ранних этапах обследования. При Ультразвуковом исследовании, которое проводят в случае возникновения подозрения на внематочную беременность, в первую очередь исключают маточную беременность (прогрессирующую или нарушенную).

Патогномоничными ультразвуковыми критериями прогрессирующей внематочной беременности являются увеличение матки в отсутствие органических изменений миометрия или маточной беременности; утолщение срединного М-эха (в результате воздействия трофобластического гормона на эндометрий); выявление в проекции придатков матки (изолированно от яичников) образования с негомогенной эхоструктурой.

Наиболее достоверным акустическим критерием внематочной беременности является обнаружение плодного яйца с живым эмбрионом вне полости матки, т.е. прогрессирующая эктопическая беременность. Однако диагностика прогрессирующей внематочной беременности возможна лишь в 5-8 % случаев, что связано с поздним обращением пациенток (как правило, при появлении признаков прерывания беременности) и сложностью диагностики эктопической имплантации трофобласта на ранних этапах ее развития.

В тех случаях, когда окончательный диагноз невозможно установить на основании результатов клинического и ультразвукового исследований, проводят определение хорионического гонадотропина (ХГ) в моче и крови пациентки.

Хорионический гонадотропин выделяется с мочой уже на 8-й день после оплодотворения. При эктопической беременности, даже при ее прогрессировании, продукция ХГ снижена по сравнению с таковой при маточной беременности.

Более чувствительны методы радиоиммунной диагностики ХГ (особенно В-единицы ХГ) в сыворотке крови, которые позволяют обнаружить его в количестве 1 мМЕ/мл (при иммунологических пробах – 1 МЕ/мл). Если при физиологической беременности малого срока концентрация ХГ в крови увеличивается каждые 2 дня в 2 раза, то при внематочной беременности – лишь незначительно за тот же период.

Диагноз внематочной беременности уточняют при лапароскопии. Лапароскопическая картина прогрессирующей трубной беременности характеризуется выявлением в одном из отделов маточной трубы утолщения округлой или овоидной формы с усиленным сосудистым рисунком.

Прерывание беременности может происходить по типу разрыва маточной трубы или трубного аборта.

Клиническая картина и диагностика прерывания беременности по типу трубного аборта

Как правило, после задержки менструаций (реже в дни менструаций) появляются боли внизу живота и темно-кровяные выделения из влагалища. Болевые ощущения и общее состояние пациентки при прерывании беременности по типу трубного аборта зависят от количества крови, поступающей в брюшную полость. При небольшом количестве крови общее состояние не изменяется, отмечаются ноющие боли внизу живота соответственно локализации трубной беременности слева или справа. Вследствие скопления крови в прямокишечно-маточном пространстве боли иррадиируют в прямую кишку.

Поступление значительного количества крови (400-500 мл) в брюшную полость характеризуется резко выраженным болевым симптомом. Боли иррадиируют в прямую кишку, крестец, ногу. В положении лежа на спине боли могут иррадиировать в область ключицы (фре ни кус-симптом), лопатку.