Выход из кризиса. Новая парадигма управления людьми, системами и процессами - [158]
Большинству водителей известен определенный маршут, например от работы до дома, им не требуется никаких указаний. Но наверняка хоть один водитель из 100 – новичок на этом маршруте, и ему нужна помощь. Невозможно узнать, какое число аварий вызвано знаками, которые не дают исчерпывающей информации, или теми, что информируют четко, но неверно. Не удастся узнать и долю водителей, которые не смогли найти нужный съезд, какие неудобства они испытали и сколько времени потратили на то, чтобы вернуться на нужный им маршрут.
На рис. 66–68 приведены еще несколько примеров знаков, вводящих в заблуждение.
Врачебная ошибка. Это факт можно установить только с помощью статистической теории. Результат медицинского вмешательства – это взаимодействие между врачом, методом лечения и пациентом. Ежегодно в Соединенных Штатах фиксируется 2 тыс. млн (2×109) медицинских вмешательств. Сто тысяч случаев неудачного вмешательства кажутся большой цифрой, хотя это число соответствует уровню надежности 1 к 20 000. Трудно найти механическую или электрическую систему большей надежности. Большинство из 100 000 неудачных вмешательств (если эта цифра точна) принадлежат системе. Небольшая часть из этих 100 000 неблагоприятных случаев, возможно, вызвана небрежностью врачей, включая некомпетентность.
Рис. 63.Этот дорожный знак вводит водителя, ищущего съезд 27, в заблуждение. На первый взгляд знак сообщает, что съезд 27 находится впереди и дорога уходит вправо. На самом деле водитель уже подъехал к съезду 27. Догадка, озарившая водителя спустя десятую долю секунды, может быть запоздалой; он уже проехал поворот и должен искать указатель, где можно развернуться
Рис. 64.Все в порядке. Знак мгновенно сообщает водителю, что если он хочет свернуть через съезд 27, то должен перестроиться в правый ряд
Рис. 65.Знак над дорогой абсолютно понятен. Сообщает информацию сразу. Говорит водителю, что на развилке левая дорога ведет в Луисвилл, а правая – в Чаттанугу
Рис. 66.Какой путь ведет в Центр Кеннеди? Подбрасывание монеты в этом случае было бы столь же эффективным, как и этот знак
Рис. 67.Какой путь ведет на дорогу 29? На примере кольцевой дороге вокруг Вашингтона
Рис. 68.Какой путь ведет на улицу Р?
Один процент из 100 000 равен 1000, и это все еще большое значение. Здесь любая цифра слишком велика. Проблема состоит в том, чтобы определить: а) лежит ли причина неблагоприятного исхода в системе медицинского обеспечения, включая пациента; или б) она может быть приписана некоторой специальной причине, такой как небрежность части врачей или части пациентов, которые не выполняют назначений доктора или не приходят на прием в назначенное время. Для медиков важным шагом было бы создание операциональных определений специальных причин, которые могут привести к неблагоприятному исходу медицинского вмешательства различного рода. Это большая проблема, которую не разрешишь в одночасье. Но до тех пор, пока эта процедура не будет доведена до конца, медики США и страховые компании будут продолжать борьбу с несправедливыми обвинениями в халатности и существовать в среде, которая подвержена юридической неразберихе.
Приложение
Преобразования в Японии
Не принимай собственное остроумие за мудрость.
Еврипид. Вакханки
Дуракам мудрость кажется глупостью.
Еврипид. Вакханки
Мотив появления этого приложения. Весь мир знает о «японском чуде», начало которому было положено в 1950 г. До этого момента японские потребительские товары имели во всем мире репутацию низкопробных. Однако любой офицер военно-морских сил США подтвердит – японцы знали, что такое качество[126]. Они просто не прилагали усилий в области международной торговли.
В 1950 г. японское качество и надежность начали стремительно расти, и к 1954 г. товары этой страны заняли мировые рынки. Началась новая экономическая эра. Что же произошло?
Ответ состоит в том, что высший менеджмент Японии осознал жизненную важность качества экспортируемых товаров и смог совершить этот прорыв. Высшие руководители на каждой конференции узнавали что-то новое о своей ответственности за достижение этой цели и утверждались в мысли, что инициатива по продвижению к этой цели должна исходить от них. Менеджмент и рабочие объединили свои усилия в борьбе за качество и сохранение рабочих мест.
JUSE. Как мне известно, японские военные власти сформировали для своих целей несколько групп ученых. Одной из групп руководил Кенити Коянаги. Он собрал свою группу после войны и поставил перед ней новую цель: коренное переустройство Японии. Эта группа стала называться Японский союз ученых и инженеров (Japan Union of Scientists and Engineers – JUSE)[127].
Как рассказывалось в самом начале книги и на последующих страницах, группа японских инженеров сумела оценить значение методов Шухарта для экономики Японии. Это было в 1948–1949 гг.
Работавшие в то время в Японии сотрудники Bell Laboratories[128] рассказали членам JUSE, что статистические методы улучшили точность американского оружия. Мой друг, д-р Нисибори, выслушав их, заметил: «Да, я кое-что об этом знаю. На мой дом в течение войны упало шесть зажигательных бомб, и все они не разорвались».
