Выход из кризиса. Новая парадигма управления людьми, системами и процессами - [157]

Рис. 62.Некоторые возможные распределения времени прибытия поезда

Принцип 5. Ни одна система, сколько бы сил в нее ни вложили, не застрахована от сбоев (несчастных случаев, аварий, катастроф и т. д. – Прим. пер.).

Опасности, как бактерии, подстерегают нас повсюду. Большинство бактерий безвредны, лишь немногие способны вызвать серьезные заболевания. Так и происшествия в большинстве случаев имеют незначительные последствия. Продавец в магазине мужской одежды обнаружил отсутствие на костюме пуговиц, только повесив его на вешалку. Этот костюм дважды прошел 100 %-ный контроль. Поступление костюма без пуговиц – случайность. Это безвредное происшествие вызвало лишь смех.

Я получил 500 копий своей статьи и, только раздав часть их, обнаружил, что в некоторых копиях станицы 6 и 7 пустые. Это была случайность, не причинившая ущерба. Возможно, некоторые читатели даже были благодарны за пропуски. Тем не менее типографский мастер, услышав об этом, пришел в ярость от небрежности работников. Была ли это вина мастера, или ответственность за проступок лежит на его подчиненных?

Данные о происшествиях никак не влияют на снижение их числа. Первый шаг к снижению частоты происшествий – определить, в ком или в чем их причина: виновна ли система, или конкретный человек, или определенный набор условий. Статистические методы дают единственно верный способ анализа, позволяющий понять природу происшествий и снизить их число.

Людям свойственно искать виновного непосредственно на месте происшествия. Типичная реакция почти каждого человека на неприятное событие – приписать его чьей-либо халатности или сбою в работе оборудования. Разумнее воздержаться от скоропалительных выводов, чреватых неправильным заключением, неверно принятым решением, продолжением неприятностей, ростом числа происшествий. Система гарантирует, что среднее число происшествий (по месту и времени) непредсказуемо. (См. глава 11)

Инженеры нередко предсказывают аварийные ситуации. Их пророчества сверхъестественно точны в деталях. Они несостоятельны только в отношении одного – они не могут предсказать точно, когда произойдет инцидент. Неоднократно освещенная в печати история бедствия на Три-Майл-Айленд служит тому примером[123],[124].

Происшествия, возникающие из-за общих причин, будут продолжаться с ожидаемыми частотой и вариациями до тех пор, пока система не будет откорректирована. Пропорция может быть следующей: 99 % ЧП вызвано системой, 1 % – небрежностью. У меня не появится точных данных до тех пор, пока люди не начнут реагировать на аномалии, применяя как инструмент статистическое мышление.

К сожалению, тем, кто не знаком со статистическим мышлением, трудно поверить в то, что доля отказов промышленного оборудования не зависит от точности производства, так же, как число медицинских неудач – от опытности врача. Причина в том, что требования к качеству и результату постоянно ужесточаются, поскольку повышается точность и эффективность, однако доля выбросов по любому критерию остается неизменной.

Происшествия на дорогах: проблемы дорожных знаков в Америке. Высокая доля несчастных случаев на дорогах Америки, возможно, в значительной степени вызвана дорожными знаками, которые вводят водителей в заблуждение. Если это предположение подтвердится, необходимо немедленно разработать программу пересмотра системы дорожных знаков. Что может быть важнее для благополучия американского народа?

Какой процент несчастных случаев на дорогах происходит по вине водителя (человеческий фактор, специальная причина) или в связи с отказом оборудования (другая, возможно специальная, возможно нет, причина), а какая часть обусловлена системой, например дорожными знаками, смысл которых вводит в заблуждение или спорен? Получить ответ невозможно, поскольку невозможно поставить управляемый эксперимент. Более того, трудно найти две системы дорожных знаков, которые были бы достаточно различны (при прочих равных условиях эксплуатации), чтобы получить численные данные для сравнения.

Функция дорожного знака – информировать водителя, и он должен воспринимать эту информацию мгновенно. На скорости 60 миль в час автомашина проходит 88 футов, 8,8 фута за одну десятую секунды[125]. Если время принятия решения превышает одну десятую секунды, машина может врезаться в бетонную опору либо в дерево либо притормозить и создать на дороге аварийную ситуацию. Таким образом, крайне важно, чтобы дорожный знак мгновенно передавал содержащуюся в нем информацию.

В Германии дорожный знак называется Wegweiser – информация или пояснение к дороге. Выполняют ли дорожные знаки в США свою функцию или вводят водителя в заблуждение?

На рис. 63 показан знак, повсеместно устанавливаемый в США при съезде с шоссе. Он дезориентирует водителя, сообщая, что съезд 27 находится впереди, когда на самом деле водитель уже подъехал к нему и не в состоянии перестроиться для поворота. В противоположность этому знак на рис. 64 понимается водителем однозначно: двигайтесь по правой стороне и свернете с трассы по съезду 27. Знак на рис. 65 дает исчерпывающую информацию.