Внутренние болезни в вопросах и ответах - [24]

С целью дифференциации плеврального выпота проводится торакоцентез (плевральная пункция). Оценивают общее количество извлеченной жидкости, цвет, консистенцию, прозрачность, ее относительную плотность, количество белка, проводят цитологическое исследование (таблица).

Важное диагностическое значение в определении характера плеврального выпота имеет проба Ривальта, позволяющая выявить серомуцин, наличие которого характерно для воспалительного выпота.

Для установления этиологии экссудата проводят бактериоскопию окрашенных мазков и посев плевральной жидкости. Туберкулезный генез экссудата возможно установить при посеве на специальные среды или при заражении лабораторных животных, реже это удается при бактериоскопическом исследовании на туберкулезную палочку.

Сравнительная характеристика плеврального транссудата и экссудата

Признак ∙ Транссудат ∙ Экссудат

Прозрачность ∙ Прозрачный ∙ Мутный

Консистенция ∙ Невязкий ∙ Вязкий, при стоянии иногда свертывается

Относительная плотность ∙ Менее 1015 ∙ Более 1015

Количество белка ∙ Менее 30 г/л ∙ Более 30 г/л

Отношение содержания белка в плевральной жидкости и в сыворотке ∙ Менее 0,5 ∙ Более 0,5

Отношение ЛДГ в плевральной жидкости и в сыворотке ∙ Менее 0,6 ∙ Более 0,6

Проба Ривальта ∙ Отрицательная ∙ Положительная

Число лейкоцитов ∙ Менее 10³/л ∙ Более 10³/л

Бактериоскопия ∙ Микрофлоры нет ∙ Кислотоустойчивые бактерии при туберкулезе

Ценным диагностическим методом является цитологическое исследование осадка. При опухолевых плевритах, примерно в 60 % случаев, выявляются опухолевые клетки. При серозных, серозно-гнойных плевритах преобладают нейтрофилы. Нарастание числа нейтрофилов и появление среди них разрушенных клеток свидетельствуют о развитии эмпиемы. Преобладание лимфоцитов (более 50 % всех клеток) характерно для туберкулезного плеврита, но может быть проявлением и хронического воспаления плевры другой природы. Наличие эозинофилов в сочетании с эозинофилией крови свидетельствует в пользу аллергического плеврита.

При геморрагическом плеврите обнаруживаются в большом количестве свежие и измененные эритроциты. Однако нужно помнить, что кровь может попасть в плевральную жидкость при пункции плевры и придать ей характерный цвет.

Для подтверждения панкреатогенного плеврита целесообразно определить активность амилазы в экссудате, которая должна превышать ее активность в крови.

Если при исследовании плевральной жидкости этиологию экссудата установить не удается, выполняют торакоскопию и биопсию плевры.

9. Каковы принципы лечения плевритов?

Основными принципами лечения плевритов являются:

а) этиотропная терапия с учетом чувствительности микроорганизма к антибиотикам;

б) плевральные пункции при экссудативном плеврите, при необходимости — повторные, с максимальным удалением экссудата для полного расправления легкого и предупреждения облитерации плевральной полости; для профилактики эмпиемы плевры в плевральную полость вводятся антибактериальные средства;

в) симптоматическая терапия, направленная на купирование боли, кашля, одышки (анальгетики, противовоспалительные средства и др.);

г) средства, повышающие реактивность организма (комплекс витаминов, переливание плазмы, донорский иммуноглобулин);

д) дезинтоксикационная терапия (внутривенное введение гемодеза, реополиглюкина и других растворов);

е) лечение эмпиемы плевры проводится в специализированном хирургическом отделении путем дренирования и промывания плевральной полости с постоянной активной аспирацией.

При опухолевом плеврите проводится системная химиотерапия, дополняемая введением противоопухолевых препаратов внутриплеврально.

При рецидивирующем опухолевом плеврите предупредить накопление экссудата иногда позволяет склерозирующая терапия с помощью внутри плеврального введения раствора доксициклина (500 мг в 50 мл физиологического раствора), которую можно повторить через 48 ч. С обезболивающей целью в склерозируюший раствор добавляют лидокаин (3 мг/кг, максимально 150 мг). Склерозирующую терапию можно выполнить также путем внутриплеврального введения блеомицина или циклофосфана.

10. Каковы течение и исходы плевритов?

Течение и исход плевритов определяются характером основного заболевания, чаще всего при благоприятной динамике плеврит подвергается полному обратному развитию, однако возможно и образование плевральных сращений.

Легочное сердце

1. Что входит в понятие «легочное сердце»?

Термином «легочное сердце» обозначается патологическое состояние, которое характеризуется перегрузкой и гипертрофией и/или дилатацией правых отделов сердца — вследствие гипертензии малого круга кровообращения у пациентов с заболеваниями бронхолегочного аппарата, сосудов легких или торакодиафрагмальными нарушениями.

2. Что можно сказать о классификации легочного сердца?

Классификация легочного сердца

По этиологии:

• Бронхопульмональное (при болезнях, первично поражающих бронхолегочный аппарат — хроническом бронхите, бронхиальной астме, пневмокониозе и др.).

• Васкулярное — при заболеваниях, первично поражающих легочные сосуды (первичной легочной гипертензии, узелковом периартериите и других васкулитах, тромбозах и тромбоэмболиях легочной артерии и ее ветвей).