Вирусные гепатиты - [6]

■ По цикличности течения:

• Циклические формы:

♦ Острый ГВ – бессимптомная (инаппарантная и субклиническая), безжелтушная, желтушная (с преобладанием цитолиза или холестаза)

♦ Острый ГВ с холестатическим синдромом.

• Персистирующие формы:

♦ Носительство ВГВ – хроническая бессимптомная форма (носительство HBsAg и других антигенов вируса)

♦ Хронический Вирусный гепатит В, интегративная фаза.

• Прогрессирующие формы:

♦ Молниеносный (фульминантный) гепатит

♦ Подострый гепатит

♦ Хронический Вирусный гепатит В, репликативная фаза (в т.ч. с циррозом печени).

• Вирусный гепатит В, острый или хронический микст, в сочетании с вирусными гепатитами А, С, D, Е, G.

■ По тяжести заболевания:

• легкого

• средней тяжести

• тяжелого течения.

■ Осложнения:

• обострения, рецидивы

• геморрагический и отечно–асцитический синдромы

• острая печеночная недостаточность (ОПН)

• печеночная энцефалопатия (прекома I, II, кома)

• ассоциированная инфекция (воспаление желчных протоков, пневмония, флегмона кишки, сепсис и пр.).

■ Исходы:

• выздоровление полное

• или с остаточными явлениями (постгепатитный синдром, дискинезия желчных путей, гепатофиброз)

• смерть.

Инаппарантный и субклинический варианты бессимптомной формы диагностируются при проведении иммунобиохимических исследований в очагах и во время скрининговых исследований. Оба варианта характеризуются отсутствием клинических признаков заболевания. При инаппарантном варианте в крови больных могут быть обнаружены: ДНК–ВГВ, антигены ВГВ и антитела к ним (признаки сероконверсии). При субклиническом варианте, кроме того, могут быть выявлены биохимические признаки поражения печени (повышение активности АлАТ, АсАТ и др.)

Клинически выраженной (манифестной) формой является острая циклическая желтушная форма с цитолитическим синдромом, при которой признаки болезни выражены наиболее полно.

Выделяют следующие периоды болезни:

■ инкубационный.

■ преджелтушный (продромальный).

■ желтушный (разгара).

■ реконвалесценции.

Продолжительность инкубационного периода – от 6 нед. до 6 мес. Преджелтушный период длится в среднем от 4 до 10 дней, реже – укорачивается или затягивается до 3–4 недель. Для него характерны астено–вегетативный, диспепсический, артралгический синдромы и их сочетания.

В конце преджелтушного периода увеличиваются печень и селезенка, появляются признаки холестаза – зуд, темная моча и ахоличный кал. У части больных (10%) отмечаются экзантема, (обычно уртикарная), признаки васкулита, у детей иногда наблюдается папулезный акродерматит (синдром Джанотти–Крости). При лабораторном обследовании в моче обнаруживают уробилиноген, иногда желчные пигменты, в крови – повышенную активность АлАТ.

Продолжительность желтушного периода – 2–6 нед. с колебаниями от нескольких дней до нескольких месяцев. Первоначально желтушное окрашивание приобретают склеры, слизистая оболочка твердого неба и уздечка языка, позднее окрашивается кожа. Интенсивность желтухи обычно соответствует тяжести течения болезни.

Остаются выраженными и нередко нарастают симптомы интоксикации:

■ слабость.

■ раздражительность.

■ головная боль.

■ поверхностный сон.

■ снижение аппетита до анорексии (при тяжелых формах).

■ тошнота.

■ иногда рвота.

У некоторых больных возникает эйфория, которая может быть предвестником энцефалопатии, но создает обманчивое впечатление улучшения состояния. У трети больных отмечается зуд кожи, интенсивность которого не коррелирует со степенью желтухи. Часто определяются гипотензия, брадикардия, приглушенность тонов сердца и систолический шум, обусловленные ваготоническим эффектом желчных кислот. Больных беспокоит чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, особенно после еды, вследствие растяжения капсулы печени. Могут наблюдаться резкие боли, связанные с перигепатитом, холангиогепатитом или начинающейся гепатодистрофией.

Язык больных обычно покрыт белым или бурым налетом. Как правило, выявляется увеличение печени, больше за счет левой доли, пальпация ее болезненна, консистенция эластическая или плотноэластическая, поверхность гладкая. Селезенка также увеличивается, но несколько реже. Сокращение размеров печени на фоне прогрессирующей желтухи и интоксикации – неблагоприятный признак, указывающий на развивающуюся гепатодистрофию. Плотная консистенция печени, особенно правой доли, заостренный край, сохраняющиеся после исчезновения желтухи, могут свидетельствовать о переходе болезни в хроническую форму.

Фаза угасания желтухи обычно более продолжительная, чем фаза нарастания. Она характеризуется постепенным улучшением состояния больного и восстановлением показателей функциональных печеночных тестов. Однако, у ряда больных развиваются обострения, протекающие, как правило, более легко. В период реконвалесценции (2–12 мес.) симптомы болезни исчезают, но длительно сохраняются астеновегетативный синдром, чувство дискомфорта в правом подреберье. У части больных возможны рецидивы с характерными клинико–биохимическими синдромами.

Безжелтушная форма ГВ напоминает преджелтушный период острой циклической желтушной формы. Заболевание, несмотря на более легкое течение, часто носит затяжной характер. Нередко встречаются случаи развития хронической инфекции.