ВЭБ-инфекция у детей - [7]

Экзантема при естественном течении ИМ встречается редко (у 5–7% детей). Однако при ИМ резко повышается вероятность появления сыпи на фоне применения аминопенициллинов (примерно у 70% детей, получавших антибиотики этой группы). Сыпь чаще носит кореподобный характер (мелко– и крупнопятнистопапулезная, часто с геморрагическим компонентом), реже – скарлатиноподобный или краснушноподобный. Зуд отсутствует. Экзантема может появиться в первые дни применения антибиотиков, на б–8–й день или спустя 2–3 дня после их отмены. Сыпь сохраняется в течение 7–10 дней и после себя обычно оставляет пигментацию.

У 0,5–1% больных ИМ развиваются различные варианты поражения нервной системы: энцефалит или менингоэнцефалит, парезы черепных нервов (чаще – VII пары), полирадикулоневриты, острый мозжечковый синдром. Обычно они исчезают без последствий.

Диагностика

В общем анализе крови в острую фазу ИМ обычно отмечается лейкоцитоз (чаще до 15–20·10⁹/л). В лейкоцитограмме в первые 2–3 дня болезни имеют место умеренный нейтрофилез (относительно редко) и сдвиг формулы влево (часто), что является одним из проявлений синдрома системного воспалительного ответа. Потом на фоне возможного сохранения небольшого сдвига лейкоцитограммы влево отмечается повышение в крови мононуклеаров (лимфоцитов, моноцитов и атипичных мононуклеаров) до 70–90%. Мононуклеарная реакция (в основном, за счет лимфоцитов) может сохраняться 3–6 месяцев и даже несколько лет. Кроме того, если реконвапесцент мононуклеоза заболеет каким–либо инфекционным заболеванием (ОКИ, ОРИ и др.), изменения в лейкоцитограмме у такого ребенка нередко сопровождаются значительным увеличением содержания одноядерных клеток.

Косвенным признаком ИМ можно считать наличие у ребенка с ангиной (и другими клиническими проявлениями болезни) повышенного уровня аминотрансфераз (АлАТ в большей степени, чем АсАТ), что отражает незначительный гепатоцитолиз, имеющий место у многих больных ИМ на 1–2–й неделе заболевания. По некоторым данным, умеренное, в течение 1–2 недель, повышение уровня трансаминаз отмечается почти у 90% больных ИМ. Обратное соотношение (с превышением концентрации АсАТ над АлАТ) обычно является проявлением адаптивной ферментемии у лихорадящих больных и не связано с поражением печени.

Наиболее известным диагностическим признаком ИМ являются атипичные мононуклеары (AM). При микроскопии они выглядят как лимфоциты с широкой базофильной цитоплазмой. В настоящее время доказано, что популяция AM является неоднородной лимфо– и моноцитарной природы, хотя в литературе встречаются указания и на то, что AM представляют собой видоизмененные Т–лимфоциты. Выделяют, по крайней мере, два типа AM: моноцитоподобные и лимфоцитоподобные. Следует помнить, что AM в небольшом количестве могут встречаться в крови больных с различными инфекциями: при гепатите, кори, краснухе, паротитной инфекции, токсоплазмозе, ветряной оспе, ОРВИ и др. Поэтому диагностическим критерием ИМ принято считать содержание AM на уровне 10% и более.

Однако AM часто появляются в крови не с первого дня болезни, а на 3–7–й день. Иногда их впервые удается обнаружить на 2–3–й неделе от начала заболевания. Поэтому обязательно следует учитывать как клинические проявления болезни, так и результаты других методов исследования. Так, если у ребенка с типичной клиникой ИМ в крови отсутствуют AM, но есть, по крайней мере, лимфомоноцитоз, – чего, практически, не бывает при банальных бактериальных ангинах – следует в качестве предварительного диагноза выставлять ИМ и пытаться верифицировать диагноз с помощью дополнительного обследования (у некоторых детей раннего возраста AM могут вообще не появиться).

С этой целью можно использовать серологические методы диагностики или пытаться обнаружить геном вируса. В 1932 г. J. Paul и W. Bunnel обнаружили способность сыворотки крови больных ИМ агглютинировать эритроциты некоторых видов животных (барана, лошади, быка и др.). Это связано с продукцией так называемых гетерофильных антител. Они представляют собой, главным образом, антитела к М–антигену вируса. Этот антиген широко распространен в природе и входит в состав мембран эритроцитов многих животных. Диагностическим титром в реакции Пауля–Буннеля является показатель 1:28 – 1:40 (в зависимости от способа раститровки) и выше. Существуют различные модификации этого метода, предложенные разными авторами: реакция Ли–Давидсона, Ловрика–Вельнера, Томчика, Хофбауэра и др. Однако следует учитывать, что все эти реакции могут давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты (у детей раннего возраста гетерофильные антитела часто не определяются). Исследование крови на наличие гетерофильных антител должно проводиться на 2–3–й неделе заболевания.

Для улучшения качества серологической диагностики ИМ в настоящее время используют определение IgM к VCA (viral capsid antigen – вирусному капсидному антигену) и IgG к ЕВЕА (Epstein–Barr early antigen – раннему антигену) с помощью иммуноферментного анализа (ИФА). О перенесенной инфекции говорит обнаружение иммуноглобулинов G к ядерному антигену (IgG к EVNA – virus nuclear antigen), которые появляются через 3–6 недель от начала заболевания. Трактовка полученных результатов представлена в таблице.