В моих руках - [72]

Уход за онкологическими больными – непростая и эмоциональная работа. Несколько лет назад ко мне на прием пришла женщина лет пятидесяти, ошарашенная своим диагнозом колоректального рака IV стадии. Она всегда вела активный образ жизни, участвовала в многочисленных общественных и церковных мероприятиях и ранее не имела никаких проблем со здоровьем. Вместе с мужем больная воспитывала двух детей-подростков, которые вскоре должны были поступить в колледж. В последнее время пациентка начала сильно уставать. Когда женщина заметила в стуле примесь ярко-алой крови, она обратилась к семейному врачу, который направил ее к гастроэнтерологу. В ходе колоноскопии в левой части толстого кишечника была обнаружена опухоль, которая не перекрывала просвет кишки. Гастроэнтеролог заказал компьютерную томографию ее грудной клетки, брюшной полости и малого таза. К сожалению, при сканировании в печени пациентки было обнаружено пять метастазов размером с лимон.

Женщину немедленно направили к врачу-онкологу, который назначил ей химиотерапию: шесть курсов двухдневных внутривенных инфузий каждые 2 недели. Затем он отправил пациентку ко мне. Эта женщина и ее муж были хорошо образованными людьми, которые уже много прочитали о ее болезни. Они пришли подготовленными, задавали множество вопросов, и я подробно отвечал на каждый из них. У больной прекратились кровотечения из первичной опухоли в толстой кишке, и компьютерная томография показала, что рак толстой кишки заметно уменьшился в размерах. Пять метастазов в печени также стали меньше, но одна опухоль располагалась очень близко к правой воротной вене и печеночной артерии, обеспечивающей кровоснабжение правой доли печени. Еще один метастаз обрастал правую печеночную вену. Мы долго беседовали о возможностях хирургического лечения, и я рекомендовал сначала удалить правую долю печени. Первичная опухоль значительно уменьшилась в размере и никак себя не проявляла, а я был обеспокоен тем, что в период восстановления после резекции толстой кишки метастазы в печени могут вырасти и стать неоперабельными. Пациентка приняла эти аргументы и согласилась со мной.

Задача хирургического онколога – адекватно оценить сроки, последовательность и ход вмешательств, которые необходимо выполнить конкретному пациенту с диагнозом колоректального рака IV стадии. Междисциплинарная помощь при раке всегда индивидуальна. Некоторым пациентам мы можем удалить первичный колоректальный рак и метастазы в печени за одну операцию. В других случаях это может быть слишком опасно. Если злокачественная опухоль перекрывает просвет ободочной или прямой кишки, первоочередной задачей является удаление первичного рака, а к метастазам в печени переходят позже. Перед хирургической процедурой пациенты часто сначала получают химиотерапию, и, если новообразования в печени представляют больший риск, чем первичная опухоль, резекция печени выполняется до удаления кишки. У моей пациентки развилось небольшое воспаление печени, связанное с химиотерапией. Я был уверен, что безопаснее всего сделать правую гепатэктомию, а через 6 недель либо назначить еще 3 месяца химиотерапии, либо удалить рак толстой кишки, а затем повторить химиотерапию. Мы согласились принять решение после получения патогистологического заключения о метастазах в печени.

Две недели спустя я выполнил диагностическую лапаротомию и осмотрел опухоль в левой части толстой кишки. Новообразование было совсем небольшое и не перекрывало просвет кишечника. Регионарные лимфатические узлы не увеличились. Интраоперационное ультразвуковое исследование подтвердило наличие пяти метастазов в печени, и, как это бывает в 5–6 % случаев, мы нашли еще одну шестимиллиметровую опухоль глубоко в левой доле печени. Эта опухоль, без сомнения, появилась не в момент операции. Она просто была слишком мала, чтобы ее можно было обнаружить при компьютерной томографии. Я всегда предупреждаю пациентов, что с помощью УЗИ печени я могу найти несколько дополнительных поражений, и что это может повлиять на ход операции. Я приступил к удалению правой доли, а также небольшой части левой доли печени, чтобы добиться отрицательных краев резекции. Единственный небольшой метастаз в левой доле печени я подверг микроволновой абляции. Операция прошла безупречно, переливания крови не потребовалось, и пациентка начала ходить на следующее утро. Ее восстановление прошло гладко, и через 5 дней больную выписали. Пациентка чувствовала ожидаемую усталость, связанную с регенерацией печени, но улыбалась и радовалась результатам.

Меня беспокоила та самая маленькая опухоль в левой доле ее печени. Я осмотрел эту женщину через несколько дней после выписки: она чувствовала себя хорошо. Я запланировал визит больной через 5 недель, во время которого ее ждали повторная томография для оценки регенерации печени и обсуждение следующих этапов лечения. Когда пациентка приехала на прием, мой резидент встретила ее первой. Она сообщила, что больная чувствует себя хорошо, но у нее начался небольшой сухой кашель, и вернулась утомляемость. При физикальном осмотре ничего необычного обнаружено не было, послеоперационная рана заживала хорошо.