У каждого пациента своя история - [22]
Физический осмотр долгое время был основным инструментом диагностики. История пациента и тщательный осмотр обычно приводили к предполагаемому диагнозу, а уж затем – по возможности – назначались анализы, чтобы его подтвердить. В наше время, принимая больного, врач может вообще пропустить стадию физического осмотра, сразу направив пациента на обследование или анализ. Вместо удочки он закидывает сеть, считая, что рентгенологические и лабораторные методы выявят заболевание быстрее, чем он сам путем осмотра. Если осмотр и имеет место, то зачастую в сокращенном варианте; вместо этого врач торопится получить результаты обследований в надежде, что они подскажут ему диагноз.
Многих врачей и ученых такие перемены сильно тревожат. Они недовольны излишней опорой на высокотехнологические методы обследований и сожалеют об утрате навыков, необходимых для проведения квалифицированного физического осмотра. Однако, несмотря на это недовольство, врачи и даже пациенты все чаще предпочитают кажущуюся надежность высокотехнологических методов старомодному физическому осмотру.
Как утрачивается навык
В начале 1990-х Сальватор Манджоне, врач и исследователь Медицинского центра Университета Джефферсона в Филадельфии, занялся изучением того, как врачи распознают и истолковывают распространенные симптомы, выявляемые в ходе одной из фундаментальных составляющих физического осмотра пациента – при прослушивании сердца. В исследовании приняло участие 250 студентов-медиков, ординаторов и специалистов-кардиологов с девяти разных образовательных программ. За час они должны были прослушать двенадцать разных звуков сердца и ответить на вопросы о том, что услышали.
Результаты оказались пугающими и неожиданными. Большинство студентов смогло правильно распознать только два из двенадцати звуков. Остальные десять звуков узнали лишь единицы. Как ни странно, ординаторы справились не лучше. Несмотря на больший опыт и практику, они правильно узнавали только те же два звука. И, пожалуй, самое тревожное: большинство прктикующих кардиологов 6 из 12 звуков также не распознали.
На схожем исследовании, посвященном выслушиванию легких, Манджоне выяснил, что студенты и ординаторы и здесь не могут распознать многие характерные и важные симптомы. Если бы им пришлось сдавать экзамен, лишь несколько человек могли бы претендовать на оценку выше единицы.
За годы, прошедшие с момента опубликования результатов исследований Манджоне, врачи в своих лекциях и статьях неоднократно возмущались такой утратой важного навыка и предупреждали, что если для устранения проблемы ничего не предпринять, мы придем к тому, что студентов будут учить профессора, которые сами ничего не знают – слепые станут поводырями слепых. Нынешние исследователи утверждают, что этот день уже настал. Ясминка Вуканович-Крайли, врач и преподаватель Стэнфорда, сравнила навыки выслушивания сердца у практикующих врачей и студентов-медиков (а также ординаторов). Студенты первого курса правильно ответили лишь на половину вопросов. Выпускники справились немногим лучше – у них количество правильных ответов составляло 60 %. Но после выпуска профессиональный рост как будто совсем прекращался – ординаторы, их наставники-терапевты и врачи, практиковавшие в данной местности, отвечали не лучше выпускников.
Как такое могло случиться? Как могло вырасти поколение врачей, прошедших через ординатуру и иногда даже программы специального образования, не умея толком проводить физический осмотр? Маджоне изучил программы подготовки студентов-медиков и обнаружил, что отработка базовых навыков физического осмотра входила лишь в четыре из них. Наблюдение за тем, как студенты проводят физический осмотр, имело место крайне редко. Возможно, как предположил Маджоне, врачи не учатся потому, что это не предусмотрено программой.
Исторически программы ординатуры и специальной подготовки редко включали в себя отдельные занятия по физическому осмотру, поскольку обучение ему шло в неформальной форме, в процессе лечения пациентов. Одно время начинающий врач фактически жил в госпитале, так что учился лечебному делу методом погружения, как иностранному языку. В процессе такого обучения он перенимал навыки физического осмотра у более опытных врачей, следуя за ними из палаты в палату и наблюдая за их работой.
После каждого ночного дежурства консультанты обсуждали вновь поступивших пациентов с ординаторами, интернами и студентами, описывали их симптомы, а затем проводили осмотр, указывая на важные моменты, отмеченные (или упущенные) командой. Кроме того, три раза в неделю консультант встречался с ординаторами и интернами для полуторачасовой образовательной сессии. На таких занятиях врачи и передавали учащимся навыки физического осмотра – в процессе лечения пациентов.
Не имеющие жесткой структуры, неформальные учебные сессии, базирующиеся на патологиях пациентов, являлись основным методом обучения физическому осмотру наряду с другими аспектами лечебного дела.
Но эту традицию подорвали несколько факторов, в том числе и не связанных с образованием. Во-первых, возросшая цена госпитализации заставила больницы сокращать время пребывания пациента в госпитале. Больные с заметными шумами в сердце, на которых лучше всего учиться, выписывались буквально в считанные дни. Если в 1980-х годах средняя продолжительность госпитализации в США составляла больше недели, то в 2004 году – около трех дней. Соответственно снизились и возможности для обучения в процессе лечения – триумф экономии в медицине, достигнутой, как выяснилось позднее, в ущерб образованию врачей. Пациенты уходят из больницы слишком быстро, чтобы будущие врачи успевали научиться на их случаях.
Лизу Сандерс называют эталонным рассказчиком медицинских детективных историй, и именно поэтому она стала вдохновителем и консультантом создателей сериала «Доктор Хаус». Ведь несмотря на огромный опыт и высокую квалификацию и она, и ее коллеги постоянно сталкиваются с загадками: неожиданными сочетаниями симптомов, причину которых не так просто бывает отыскать. Молодой человек после праздничного ужина по случаю своего дня рождения падает на танцполе из-за невыносимых болей в животе. Бодрая старушка вдруг перестала следить за собой и слегла, когда на ее чердаке поселились белки-летяги.
Книга известного советского поэта, переводчика, художника, литературного и художественного критика Максимилиана Волошина (1877 – 1932) включает автобиографическую прозу, очерки о современниках и воспоминания.Значительная часть материалов публикуется впервые.В комментарии откорректированы легенды и домыслы, окружающие и по сей день личность Волошина.Издание иллюстрировано редкими фотографиями.
Михаил Александрович Бакунин — одна из самых сложных и противоречивых фигур русского и европейского революционного движения…В книге представлены иллюстрации.
В книге рассказывается история главного героя, который сталкивается с различными проблемами и препятствиями на протяжении всего своего путешествия. По пути он встречает множество второстепенных персонажей, которые играют важные роли в истории. Благодаря опыту главного героя книга исследует такие темы, как любовь, потеря, надежда и стойкость. По мере того, как главный герой преодолевает свои трудности, он усваивает ценные уроки жизни и растет как личность.
«Преподавателям слово дано не для того, чтобы усыплять свою мысль, а чтобы будить чужую» – в этом афоризме выдающегося русского историка Василия Осиповича Ключевского выразилось его собственное научное кредо. Ключевский был замечательным лектором: чеканность его формулировок, интонационное богатство, лаконичность определений завораживали студентов. Литографии его лекций студенты зачитывали в буквальном смысле до дыр.«Исторические портреты» В.О.Ключевского – это блестящие характеристики русских князей, монархов, летописцев, священнослужителей, полководцев, дипломатов, святых, деятелей культуры.Издание основывается на знаменитом лекционном «Курсе русской истории», который уже более столетия демонстрирует научную глубину и художественную силу, подтверждает свою непреходящую ценность, поражает новизной и актуальностью.
Эти биографические очерки были изданы около ста лет назад в серии «Жизнь замечательных людей», осуществленной Ф. Ф. Павленковым (1839—1900). Написанные в новом для того времени жанре поэтической хроники и историко-культурного исследования, эти тексты сохраняют ценность и по сей день. Писавшиеся «для простых людей», для российской провинции, сегодня они могут быть рекомендованы отнюдь не только библиофилам, но самой широкой читательской аудитории: и тем, кто совсем не искушен в истории и психологии великих людей, и тем, для кого эти предметы – профессия.
Всем нам хорошо известны имена исторических деятелей, сделавших заметный вклад в мировую историю. Мы часто наблюдаем за их жизнью и деятельностью, знаем подробную биографию не только самих лидеров, но и членов их семей. К сожалению, многие люди, в действительности создающие историю, остаются в силу ряда обстоятельств в тени и не получают столь значительной популярности. Пришло время восстановить справедливость.Данная статья входит в цикл статей, рассказывающих о помощниках известных деятелей науки, политики, бизнеса.
«Нам нужно поговорить…» Услышав такое, любой занервничает, но, как считает доктор Анита Митра, нам и вправду пора серьезно поговорить о женской анатомии, контрацепции, половой жизни и здоровых женских привычках. Потому что какими бы непривлекательными ни были эти темы, ни в коем случае нельзя оставлять их за бортом. Вы прочтете о своем теле все по порядку, от первой менструации до менопаузы, получив по пути массу полезных сведений об органах, системах и заболеваниях, безопасных и небезопасных методах их лечения, о том, какие выделения считать ненормальными, стоит ли считать обильные месячные тревожным симптомом и вообще стоит ли верить расхожим медицинским легендам. В наш век, когда интернет наводнили сайты и блоги с информацией низкого качества, когда на женских форумах процветает гинекологическая безграмотность и все, кому не лень, норовят научить остальных жить, необходим надежный источник подтвержденных практикой данных о женском здоровье.