У каждого пациента своя история - [21]

– Вы находитесь в начале пути, в начале обучения, и вам предстоит перейти через мост. Сейчас вы с пациентами на одной стороне. Дойдя до середины моста, вы поймете, что начали меняться и что ваш общий с пациентами язык вытесняется другим, языком медицины. Их личные истории заменяются историями болезни. Потом вы доберетесь до другого конца моста и полностью вольетесь в медицинскую культуру. Но, оказавшись там, постарайтесь остаться такими, какие вы сейчас. Я хочу, чтобы вы помнили себя пациентами.

Часть вторая Легкое касание

Глава 3 Исчезающее искусство

Следующую историю я не так давно прочитала в New England Journal of Medicine.

Мужчина, 50 лет, был доставлен в отделение скорой помощи с острой болью в груди. Интерну поручили измерить ему давление на обеих руках. Он проверил ту руку, которая находилась с удобной стороны, и назвал цифры давления. Потому перешел на другую сторону, но там измерить давление почему-то не удавалось. Обеспокоенный тем, что это могут приписать его неопытности, а не счесть за медицинский показатель, интерн ничего не сказал. Никто не обратил на это внимания. Ночью пациента срочно доставили в операционную с разрывом аорты – сосуда, транспортирующего кровь из сердца дальше в организм. Мужчина умер на операционном столе.

Разница в давлении на правой и левой руках, а также отсутствие давления в одной руке – это характерный признак такого разрыва, известного как расслаивающаяся аневризма аорты. Нежелание интерна признать, что он не смог измерить давление на одной руке пациента, помешало вовремя выявить данный признак.

А вот еще одна история – на этот раз рассказанная коллегой.

Женщину средних лет доставили в больницу с лихорадкой и затрудненным дыханием. Неделей раньше ей поставили диагноз «пневмония». В больнице ей начали внутривенно вводить сильные антибиотики. На следующий день она пожаловалась на боли в спине и слабость в ногах. У нее и прежде болела спина, поэтому врач дал ей обезболивающее. Ее не стали обследовать, но когда температура резко повысилась, а также поднялся уровень белых кровяных телец, ей сделали КТ грудной клетки, чтобы выяснить, что в ее легких могло привести к усилению воспаления. В результате у пациентки обнаружили абсцесс позвоночного столба и срочно перевели в хирургию.

Если бы женщину обследовали вовремя, то выявили бы снижение чувствительности и рефлексов, что сразу указало бы на абсцесс.

А эту историю недавно представили на большом собрании – еженедельном мероприятии для практикующих врачей в Йеле.

Мужчину с инфарктом доставили в госпиталь, где заблокированной коронарной артерии была возвращена проходимость. В палате интенсивной терапии у него начало падать давление; пациент жаловался на то, что мерзнет, и на тошноту. Врачи назначили внутривенное введение жидкостей, чтобы поднять давление, но дополнительно обследовать его не стали. Давление продолжало падать, и пришлось повторно вызвать кардиолога. Когда врач осмотрела его, то заметила, что сердце бьется учащенно, но почти не прослушивается. Вены на шее вздулись. Она поняла, что это симптомы кровотечения в сердечную сумку – так называемая тампонада. Тампонада – распространенное осложнение процедуры, которую она выполнила несколькими часами ранее. Пациента вернули в операционную и начали откачивать кровь, которая к тому времени наполнила сумку, мешая сердцу сокращаться. Несмотря на усилия врачей, мужчина скончался на операционном столе. Если бы в интенсивной терапии его сразу обследовали, не полагаясь лишь на данные приборов, отслеживающих жизненные показатели, осложнение можно было бы предотвратить.

Истории подобного рода врачи рассказывают друг другу в коридорах и на лестничных клетках в качестве предупреждения – они вычитывают их в журналах, слышат о них на еженедельных больших собраниях или на конференциях по смертности, где обычно обсуждают врачебные ошибки. Это трагические истории пациентов, которым становится хуже и которые порой умирают, потому что симптомы, которые врачи могли – и должны были – заметить при физическом осмотре, были упущены или проигнорированы. Мы пересказываем их друг другу, чтобы учиться на чужих ошибках. И делаем это с сочувствием, потому что каждый из нас мог оказаться на месте того доктора, того ординатора, того интерна.

Эти свидетельства подтверждают истину, с которой смирилось большинство врачей: физический осмотр – некогда самый надежный инструмент в диагностике – умер.

Смерь его не была внезапной или неожиданной. Отмирание физического осмотра регулярно и подробно обсуждалось в больничных коридорах, в аудиториях, на страницах медицинских журналов более 20 лет. В статьях и исследованиях ставились еще недавно немыслимые вопросы вроде: «Физический осмотр в 1990-х – искусство или артефакт?», или «Медицина переросла физическую диагностику?», или «Должен ли врач осматривать пациента?» И вот наконец, в 2006 году, короткое объявление о давно предрекаемой смерти появилось на страницах The New England Journal of Medicine. В «Отказе от физического осмотра» Сандип Джохар рассказал историю того неопытного интерна – а им был он сам! – который не сумел измерить давление у пациента с болью в груди и расслоением аорты, и в итоге пациент скончался. Привлекающий внимание эпизод в начале некролога – некролога не пациента, а некогда важной составляющей врачебной профессии.