Титаны психиатрии XX столетия - [26]

Подобно тому, как под зонтиком деменции прекокс Э. Крепелин объединил такие считавшиеся до него совершенно разными хроническими психозами, как «кататония», «гебефрения» и «паранойя» с неблагоприятным прогнозом (в терминах самого Э. Крепелина – «параноидная деменция»), так и под зонтиком МДП он объединил считавшиеся до него совершенно разными всевозможные типы циклоидных, циркулярных или периодически рецидивирующих аффективных расстройства, создав тем самым всеобъемлющую концепцию МДП (Manisch-depressiven Irresein). Детальное изложение этой концепции вошло в шестое переиздание его «Учебника психиатрии» (1899) [Kraepelin, 1899].

Чтобы обосновать правомерность этой дихотомии и в целом клиническую обоснованность своей классификации психических заболеваний, Э. Крепелин собрал, обобщил и проанализировал лонгитудинальные клинические данные более чем 8000 пациентов с разными психическими заболеваниями. Изначально предложенная им концептуализация МДП подразумевала, во-первых, правильное закономерное чередование маниакальных и депрессивных эпизодов (очевидное уже из названия), без промежуточных «смешанных» состояний и без возможности их неправильного чередования либо возможности униполярного характера течения (только депрессивный или, что бывает гораздо реже, только маниакальный эпизод), а во-вторых, обязательный психотический характер проявлений заболевания при депрессивных и при маниакальных эпизодах (откуда и расшифровка термина как маниакально-депрессивного психоза). Тем не менее сам Э. Крепелин, хотя и использовал такой, не совсем адекватный по нынешним меркам, термин, уже в самом начале его применения дал подробное описание клинического разнообразия аффективных расстройств и точно понимал, что они представляют собой гетерогенную группу.

Еще только начав изучение аффективных расстройства (МДП и близкородственных состояний), несмотря на жесткость изначального определения, Э. Крепелин пришел к выводу, что на самом деле все аффективные расстройства представляют собой гетерогенную группу или даже скорее непрерывный спектр, включающий в себя как тяжелые, всегда или почти всегда психотические в эпизодах обоего знака разновидности (классический МДП, который мы сегодня определяем как БАР I типа), так и менее тяжелые, субпсихотические или вообще непсихотические формы, часто протекающие с заметным преобладанием депрессивных и короткими, стертыми гипоманиакальными эпизодами (то, что мы бы сегодня назвали БАР II типа), и униполярные чисто депрессивные расстройства, как рецидивирующие (то, что мы бы сегодня назвали рекуррентное депрессивное расстройство), так и возникающие однократно в течение жизни (то, что мы бы сегодня назвали БДЭ), и совсем стертые формы (циклотимию), и личностно обусловленную нестабильность настроения (циклоидную психопатию или циклоидную акцентуацию личности), с его точки зрения, впрочем, представляющую собой не истинное расстройство личности (истинную психопатию), а своего рода продолжение аффективного спектра в сторону смягчения симптоматики, но характеризующееся теми же основными нарушениями в аффекте, познавательных способностях и мотивации, что и более тяжелые формы аффективных расстройства.

Легко увидеть, насколько взгляд Э. Крепелина на гетерогенность и клиническое многообразие спектра аффективных расстройств актуален даже сегодня, как сильно он перекликается с современной концепцией расстройства биполярного спектра, несмотря на использование самим Э. Крепелином устаревшего сегодня – и явно не слишком удачного изначально – термина МДП, жесткость первоначального определения МДП, а также на то, что сам Э. Крепелин, к сожалению, не предложил никаких отдельных названий или уточняющих классификаций для описанных им подкатегорий аффективных расстройств (например, дихотомическое подразделение всех аффективных расстройства на рекуррентное депрессивное расстройство и БАР было сделано уже гораздо позже Э. Крепелина, совсем другими людьми).

Кроме того, хотя изначальное жесткое определение МДП подразумевало правильное чередование классических эйфорических маниакальных эпиодов и классических меланхолических или психотических БДЭ, позднее Крепелин тщательно описал и попытался классифицировать и охарактеризовать различные подвиды смешанных эпизодов в соответствии с появлением симптомов, характерных для эпизода противоположного знака, или с нетипичным, «не в ту сторону» для данного эпизода изменением одного из компонентов классической триады (скорость психомоторных реакций и течения ассоциаций, настроение, уровень энергии и активности).

В частности, Э. Крепелин выделил такие разновидности смешанных эпизодов, как ажитированная депрессия (эпизод, протекающий с психомоторным или речевым возбуждением или с ускорением течения ассоциаций вплоть до «скачки идей» и развитием спутанности, вместо более типичной для БДЭ психомоторной и когнитивной заторможенности); заторможенная мания (маниакальный эпизод, протекающий с психомоторной или речевой заторможенностью, замедлением течения идей и ассоциаций, или, по его словам, «бедностью мыслей и речи», вместо более типичного для маниакального эпизода психомоторного возбуждения и ускорения течения идей и ассоциаций); тревожная мания (маниакальный эпизод, протекающий с более типичной для депрессии, выраженной тревогой); депрессивная мания (маниакальный эпизод, протекающий, несмотря на в целом повышенное настроение, с выраженной реактивностью настроения в минус, выраженной сентиментальностью, плаксивостью или слезливостью, что более характерно для БДЭ) и др.