Справочник практического врача. Книга 1 - [42]

При подозрении на сепсис из вены берут кровь на посев, для биохимических исследований (билирубин, протромбин, трансаминазы, ЛДГ, креатинин, белковые фракции) и для анализа системы свертывания (фибринолитическая активность, протаминсульфатный и этаноловый тесты, продукты деградации фибриногена). При исследовании крови обязателен подсчет тромбоцитов, а затем и ретикулоцитов. Сразу после взятия крови на различные исследования через ту же иглу вводят в вену антибиотик соответственно характеру предполагаемой инфекции, но в максимально возможных дозах. При наличии выраженных признаков ДВС-синдрома (в частности, обильная сыпь, особенно геморрагического характера), миалгий и болезненности мышц при пальпации, полиморфных теней интерстициального отека легких или более или менее однотипных теней гематогенной диссеминации инфекции на рентгенограмме органов грудной полости должен быть немедленно начат плазмаферез. Удаляют около 1,5 л плазмы, заменяя ее примерно на ²/₃ соответствующим объемом свежезамороженной плазмы. При тяжелом течении сепсиса объем переливаемой свежезамороженной плазмы может превышать объем удаляемой плазмы; вводить при этом надо не менее 2 л свежезамороженной плазмы. Помимо перечисленных признаков ДВС-синдрома, следует учитывать и симптом тромбирования иглы при венепункции, а также быстрое тромбирование после прокола пальца для анализа крови.

Вслед за плазмаферезом, а при необходимости и во время его проведения вводят в/в гепарин в дозе 20 000-24 000 ЕД/сут для взрослых. Гепарин вводят в/в капельно либо непрерывно, либо ежечасно. Увеличивать промежутки между введениями доз гепарина, по крайней мере в первые сутки лечения, не следует. Наличие геморрагического синдрома – не противопоказание, а показание для лечения гепарином. Если плазмаферез неосуществим, необходимо введение свежезамороженной плазмы в таком же объеме, как и при плазмаферезе. Весьма нежелательны подкожные и внутримышечные инъекции каких бы то ни было лекарств.

При артериальной гипотензии применяют симпатомиметики; при стойком снижении артериального давления внутривенно вводят допамин в дозе, достаточной для стабилизации состояния больного. Сама по себе артериальная гипотензия не служит противопоказанием к плазмаферезу, который следует в этом случае начинать с в/в введения 500-1000 мл свежезамороженной плазмы и проводить в малом объеме (500–800 мл удаляемой плазмы). Использование кортикостероидных гормонов, антипиретиков (анальгин, баралгин) в лечении сепсиса отчетливо ухудшают прогноз.

Антибактериальная терапия определяется видом предполагаемого или установленного возбудителя. Если ни клинические признаки, ни бактериологические исследования не позволяют с какой-либо достоверностью установить этиологический фактор, то назначают курс так называемой эмпирической антибактериальной терапии. Применяют цефалоспорины III–IV поколения – цефоперазон (цефобид по 2,0–3,0 г 2 раза в сутки), или цефтазидим (фортум по 2,0 г 3 раза в сутки), или цефепим (максипим по 2,0 г 2–3 раза в сутки) изолированно или в сочетании с аминогликозидами амикацин по 0,5 г 3 раза, или гентамицин по 80 мг 3 раза, или нетромицин по 200 мг 2 раза в сутки). Сочетание с аминогликозидами необходимо прежде всего пациентам с нейтропенией, при возникновении сепсиса в отделении интенсивной терапии. Также могут быть использованы пенициллины широкого спектра действия: пиперациллин/тазобактам (тазоцин по 4,5 г 3 раза в сутки) или тикарциллин/клавуланат (тиментин по 3,1 г – 4–6 раз в сутки) в сочетании с аминогликозидами. В случае стремительной прогрессии сепсиса, особенно при массивном поражении легочной ткани, развитии дыхательной недостаточности, когда инфекция возникает в условиях стационара, в отделении интенсивной терапии, оправдано назначение сразу же карбапенемов – тиенама (по 0,5 г 4 раза в сутки) или меронема (по 1 г 3 раза в сутки). После достижения стабилизации в состоянии этих пациентов можно перейти на терапию цефалоспоринами III–IV поколений.

Оценивать эффективность антибактериальной терапии на фоне остальных лечебных мероприятий необходимо по улучшению субъективного состояния больного, стабилизации АД, снижению температуры тела, исчезновению озноба, уменьшению числа старых или отсутствию новых высыпаний на коже. К лабораторным признакам действенности антибиотиков относится уменьшение процента палочкоядерных элементов в формуле крови. Отчетливое утяжеление состояния по всем перечисленным показателям в течение 24–48 ч и ухудшение самочувствия больных на следующие сутки после начала антибактериальной терапии свидетельствует о неэффективности выбранных антибиотиков и необходимости их замены.

Назначают антибиотики в соответствии с чувствительностью выделенной микрофлоры. При синегнойном сепсисе применяют цефтазидим (фортум по 2 г 3 раза в сутки), или азтреонам (по 2 г 3 раза в сутки), или цефепим (максипим по 2 г 2–3 раза в сутки) с аминогликозидом, меропенем (один или с аминогликозидом); тиенам (один или с аминогликозидом), карбокси– или уреидопенициллины (карбенициллин, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат, азлоциллин, мезлоциллин) обязательно с аминогликозидом. Сочетание антибиотиков с пентаглобином (человеческий иммуноглобулин, обогащенный иммуноглобулинами класса М) повышает выживаемость при грамотрицательном септическом шоке. Пентаглобин вводят в/в по 100 мл через каждые 6 ч со скоростью не более 28 мл/ч (100 мл в течение 3,5 ч). Применяется пентаглобин в течение 72 ч, на курс лечения – 12 введений (1200 мл препарата). В тяжелых ситуациях, не контролируемых антибактериальными препаратами, может назначаться иммуноглобулин G в дозе 0,5–1 г/кг в сутки. Такая доза применяется в течение от 1 до 3 дней.