Справочник практического врача. Книга 1 - [41]

Сепсис, вызываемый вирусами герпеса, встречается почти исключительно на фоне тяжелой иммунодепрессии при лимфопролиферативных заболеваниях (включая острый лимфобластный Т-клеточный лейкоз), лимфогранулематозе. Диагностика генерализации вируса опоясывающего лишая не представляет труда, когда процесс начинается с небольшого характерного сегментарного высыпания. Затем высыпания распространяются по всей коже и возникают на слизистой оболочке полости рта, трахеи, бронхов, пищевода, голосовых связок. Точно так же может протекать и сепсис, вызванный вирусом простого герпеса. В развернутой картине все три процесса практически неразличимы. Повреждение поверхности высыпаний, снятие корочек (этого делать нельзя!) может сопровождаться вторичным инфицированием элементов сыпи и развитием обычно стафилококкового сепсиса. Вирусы Herpes simplex, Herpes zoster, кори могут вызвать энцефалиты, менингоэнцефалиты.

Кандидозный сепсис диагностируется прежде всего у иммунокомпрометированных больных, в раннем детском возрасте (группу риска составляют недоношенные дети), в отделениях интенсивной терапии, особенно у пациентов, подвергшихся неоднократной релапаротомии. Для кандиозного сепсиса характерна лихорадка, которая сохраняется или повторно возникает на фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия, могут возникать ознобы.

У 10–15 % больных выявляется поражение кожи в виде дискретных, мелких, размерами 0,3–0,6 см папулезных образований розовато-красноватого цвета. Характерный, но не обязательный признак – довольно выраженные боли в мышцах, которые беспокоят больных в покое. Кандидозный сепсис может осложниться развитием эндофтальмита, иногда с полной потерей зрения. У всех больных, у которых был диагностирован кандидозный сепсис, необходимо осматривать глазное дно.

Кандидемия – выделение грибов рода кандида хотя бы в одном посеве крови – всегда принимается во внимание и является основанием для проведения адекватной антимикотический терапии. Во всех случаях подозрения на кандидозный сепсис необходимо удалить внутривенный катетер. В части случаев обнаружение кандид в крови клинически может никак не проявляться. Подобное течение инфекции может быть у больных с выраженной иммуносупрессией, с уремией, при лечении глюкокортикоидными гормонами. В неонаталогии следствием кандиемии бывают кандидозные менингиты, приводящие к гидроцефалии.

Инвазия кандидами любого органа или органов может происходить гематогенным путем. Пневмонии при гематогенной диссеминации возникают в 40 % случаев. Диагностика кандидозной пневмонии трудна. На рентгенограммах отмечается понижение прозрачности легочной ткани, создается впечатление наличия мелких множественных очагов. В этих случаях необходимо проведение компьютерной томографии легких, выявляющей наличие мелких множественных очагов, расположенных по периферии. Лечение кандидозной пневмонии длительное, используется амфотерицин В, итраконазол, возможно применение флуконазола в случае выделения Candida albicans. После регрессии всех рентгенологических проявлений в легких, лечение антимикотическими средствами необходимо продолжить еще в течение 2 нед. Более ранняя отмена препаратов (непосредственно после нормализации рентгенологической картины) может привести к рецидиву пневмонии.

Частота инвазии дрожжевыми грибами центральной нервной системы в виде поражения оболочек, вещества и сосудов головного мозга достигает 40 %. Клинически может проявляться менингитом, диффузным энцефалитом, абсцессами головного мозга, микотической аневризмой сосудов. Наиболее распространенной формой является диффузный энцефалит, выражающийся главным образом нарушениями сознания различной степени выраженности, вплоть до комы. Исследование цереброспинальной жидкости (посев, исследование на антигены кандид, аспергилл, криптококков) необходимо, а при отрицательных результатах – неоднократное, поскольку вероятность выявления дрожжевых грибов из ликвора составляет лишь 50 %.

Сепсис, вызванный аспергиллами, диагностируется крайне редко. Аспергиллемии обусловлены грибами вида Aspergillus terreus и возникают лишь у иммунокомпрометированных больных, в основном пациентов с гемобластозами. Как правило, при этом имеется и поражение легочной ткани. Выявление аспергилл иного вида в посевах крови или обнаружение их у иммунокомпетентных больных свидетельствует, скорее всего, лишь о контаминации сред во время забора крови.

Лечение сепсиса должно быть прежде всего патогенетическим. Поскольку решающую роль в его развитии (в отличие от любой другой инфекции) играют массивность инфекции, присутствие микроорганизмов в крови и во всех тканях в сочетании с выраженным диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, то и терапия направлена против двух составных частей процесса – инфекции и ДВС-синдрома. Больных сепсисом надо госпитализировать немедленно при подозрении на него в отделение интенсивной терапии или реанимации. Необходимо катетеризировать две вены, одну из них – центральную. Кровоизлияния в надпочечники, гангрена конечностей, необратимые изменения внутренних органов являются следствием запоздалой патогенетической терапии больного сепсисом.