Современные хирургические инструменты - [33]
Внимание!
Указанные швы играют роль своеобразных «направляющих».
Наложение превентивных швов помимо фиксации концов сосудов обеспечивает прилегание интимы к интиме (эвертирование).
3. Циркулярное наложение на место соединения своеобразного «припоя». Одним из перспективных вариантов «припоя» является 50 % альбумин. Для усиления эффекта поглощения лазерного излучения зону соединения тканей смачивают кровью пациента, тушью или изотилцианатом флюоресцеина.
4. Воздействие на зону соединения лучом лазера. Экспозиция определяется опытным путем и может длиться от нескольких секунд до нескольких десятков секунд.
Внимание!
Плавление и застывание припоя наподобие клея обеспечивает:
– механически прочное соединение концов сосудов;
– защиту глубжерасположенных слоев (в частности, интимы) от термического повреждения.
Кроме того, повышенное содержание белка в «припое» является основой для замещения его новыми коллагеновыми волокнами.
5. Размещение поверх припоя в зоне соединения циркулярной накладки из аутофасции (формирование своеобразной «муфты»).
6. Прикрепление краев муфты к поверхности сосуда с помощью «лазерной сварки».
7. Для укрепления «рабочей» зоны над ней узловыми швами соединяют прилежащие ткани (края мышц, края соединительнотканного футляра сосудисто-нервного пучка, края собственной фасции).
8. Снятие Г-образных зажимов для восстановления кровотока.
Внимание!
Для предупреждения разрушения места соединения концов сосуда за счет гемодинамического удара сначала снимают периферический зажим, а только потом центральный.
Соединение концов кишки
Для наложения сварного кишечного анастомоза наиболее пригоден аргоновый лазер, обеспечивающий «прогревание» тканей в месте соединения на значительную глубину. Это связано с тем, что прочность кишечного шва обеспечивает соединение подслизистого слоя, а герметичность – восстановление целости серозной оболочки.
Последовательность действий при соединении концов кишки:
1. Через отдельный прокол стенки кишки в ее просвет вводят вкладыш (стент).
2. Края кишки соединяют узловыми краевыми сквозными кетгутовыми швами, наложенными на расстоянии 1016 мм друг от друга. Эти швы обеспечивают механическую фиксацию краев кишки и их инвертирование для сохранения непрерывности серозной оболочки.
3. На место соединения накладывают «припой» (50 % альбумин). Для усиления эффекта поглощения лазерного излучения место соединения тканей смачивают кровью пациента, тушью или изотилцианатом флюоресцеина.
Внимание!
Для эффективного воздействия лазерного излучения следует исключить высыхание тканей.
Маленькие хитрости:
Нужно постоянно следить за выраженностью выступа припоя.
Температура в зоне сваривания тканей не должна превышать 89–90 °C. При превышении этих показателей прочность соединения резко снижается.
Ни в коем случае нельзя допускать обугливания тканей в зоне соединения.
4. Поверх припоя в зоне соединения циркулярно размещают накладку из аутофасции (в виде своеобразной «муфты»).
5. Края «муфты» фиксируют к поверхности кишки с помощью лазерной сварки.
6. Для укрепления «рабочей» зоны на стенку кишки в сомнительных участках следует наложить узловые серо-серозные швы Ламбера.
7. Дефект стенки кишки после выведения стента ушивают обычным способом.
8.4. Коблация
Метод коблации основан на использовании свойств электропроводящей жидкости (например, изотонического солевого раствора) в пространстве между электродом и тканью.
Механизм действия
При создании высокого напряжения между электродом и тканью электропроводящая жидкость преобразуется в ионизированный слой пара – плазму. В результате напряжения градиента в слое плазмы, заряженные частицы ускоряются в направлении ткани. Эти частицы приобретают энергию, достаточную для разрушения молекулярных связей в структуре ткани. Указанное молекулярное расщепление приводит к объемному удалению ткани. Из-за ограниченного перемещения ускоренных частиц в плазме, молекулярное расщепление происходит только в поверхностном слое. В результате применение метода коблации сопровождается разрушением ткани только в заданном объеме при минимальном некрозе соседних структур.
Энергия, развиваемая частицами плазмы, зависит от сочетания ряда факторов:
– количества электродов;
– их размеров и геометрических характеристик;
– площади рабочей поверхности электродов;
– электрической проводимости жидкости;
– напряженности жидкости.
Данный метод приводит к чрезвычайно малым глубинным коллатеральным повреждениям ткани. Это предопределяет возможность его применения для прецизионных действий (например, скелетирования нерва без разрушений даже отдельных нервных волокон).
Преимущества метода коблации:
– Используется относительно низкотемпературная плазма.
– Не происходит перегревание соседних тканей.
– В отличие от импульсного лазерного режима с помощью метода коблации возможно непрерывное воздействие на ткани.
– Эффективность метода коблации значительно выше, чем при использовании эксимерных лазеров.
Внимание!
Используя остаточную энергию ускоренных частиц, биполярный метод коблации позволяет одновременно с удалением тканей производить коагуляцию мелких кровеносных сосудов в смежных зонах.
Содержит вопросы этиологии, эпидемиологии, клинической картины, диагностики и лечения разных форм иерсиниозной инфекции у детей. Предназначено для студентов 4–6–го курсов педиатрического, лечебного и медикопрофилактического факультетов по дисциплине «Детские инфекционные болезни».
Содержатся данные об основных инфекционных заболеваниях, для которых одним из клинических проявлений является экзантема, часто специфическая. Приводятся критерии клинической диагностики этих заболеваний, даются практические рекомендации по лечению детей с данной патологией. Предназначено студентам 5–6–го курсов всех факультетов, а также врачам–интернам.
Описываются особенности этиологии, механизмы развития, классификация, клинические данные, диагностика и профилактика дизентерии. Рассматриваются основные вопросы этиотропной терапии с учетом изменившихся подходов к лечению данного заболевания. Предназначено для студентов 4–6–го курсов лечебного, педиатрического, медико–профилактического факультетов.
В книге обобщены многолетние исследования автора. Освещаются вопросы истории изучения фармакологических и токсикологических свойств, применения аконитов в народной медицине и ветеринарии, дана их ботаническая, фитохимическая характеристика, изучена экспериментальная токсикология аконитов и их алкалоидов. Показаны пути и возможности использования аконитовых препаратов в народном хозяйстве. Для врачей, ветеринарных врачей-токсикологов, химиков, ботаников и других специалистов, а также студентов-медиков и ветеринаров.
В. Л. Ривкин — докт. мед. наук, проф., зав. патентно-информационным отделением НИИ проктологии М3 РСФСР; Л. Л. Капуллер — докт. мед. наук, проф., зав. патоморфологической лабораторией того же института. Во втором, дополненном и переработанном, издании (первое вышло в свет в 1976 г.) на основании собственных исследований приведены данные в пользу концепции возникновения и развития геморроя из патологически измененных групп кавернозных вен прямой кишки, закладывающихся в процессе нормального эмбриогенеза. Приведены новые сведения о распространенности геморроя, особенностях его течения при беременности, более детально описаны оперативные способы, в том числе разработанные авторами модификации, и методы консервативного лечения разных форм и стадий геморроя.
Пособие предназначено для изучения наиболее важных и актуальных аспектов деятельности семейного врача. Особое внимание уделено изложению вопросов организации деятельности врача и проведению профилактических мероприятий в рамках семейной медицины. Книга раскрывает специфику семиотики, диагностики основных состояний, встречающихся в практике врача. Изложенные сведения призваны способствовать усвоению навыков дифференциальной диагностики заболеваний внутренних органов, получению знаний о современном арсенале диагностических методов, помогут специалисту оценить симптомы и синдромы, правильно сформулировать диагноз, определить перечень дифференцируемых заболеваний, спланировать характер проводимой терапии. Содержание и объем пособия соответствуют учебной программе для медицинских вузов и факультетов подготовки врачей по разделу «Семейная медицина».