Современные хирургические инструменты - [26]
Маленькие хитрости:
Пересекать основание опухоли следует так, чтобы края раны по возможности были пологими без образования «колодцеобразного» углубления.
9. Игольчатым или шарообразным электродом в режиме диссекции или фульгурации производят выравнивание краев раны.
Рассечение кожи
Рассечение кожи электроножом не имеет существенных преимуществ по сравнению со скальпелем. Для электроразреза кожи обычно используют игольчатый электрод в монополярном режиме.
Рассечение подкожной жировой клетчатки
– При значительной толщине этого слоя его рассечение лучше производить обычным брюшистым скальпелем.
– При слабой выраженности подкожной жировой клетчатки ее рассечение можно выполнять игольчатым электродом. Ассистенты должны по краям раны предварительно пережимать пинцетами нерассеченные кровеносные сосуды. В последующем хирург, поочередно прикладывая к каждому из пинцетов активный электрод, производит коагуляцию и рассечение тканей.
Рассечение собственной фасции
Рассечение собственной фасции также можно производить игольчатым электродом с использованием минимальной мощности.
Внимание!
Электрохирургическое рассечение собственной фасции без повреждения мышц и подлежащих сосудисто-нервных пучков требует особой осторожности и постоянного визуального контроля состояния тканей.
Рассечение мышечных слоев
Приемы электродиссекции обусловлены прежде всего особенностью васкуляризации мышц.
1. Разделение мышечных волокон тупым способом.
2. Послойное рассечение мышц механическим способом (скальпелем) или с помощью электрохирургического метода (игольчатым или плоским электродом) для визуализации относительно крупных кровеносных сосудов.
3. Обычное лигирование крупных кровеносных сосудов или наложение лигатур с прошиванием.
4. Коагуляция концов мелких кровеносных сосудов с помощью электрохирургического метода (при наложении биполярного пинцета).
Внимание!
Стремление во чтобы то ни стало применить электрокоагуляцию крупных сосудов не способствует надежности остановки кровотечения и может привести к формированию крупных гематом.
В зонах, не отличающихся обильным кровоснабжением мышц, следует учитывать следующие особенности:
1. При отсутствии выраженного кровотечения можно применять плоские дисковые электроды, как бы «прогревая» ткани.
2. Рассечение мышцы с помощью электрохирургического метода можно производить одномоментно на всю ее толщину.
3. Для остановки кровотечения из мелких сосудов можно использовать как монополярный, так и биполярный способы.
Внимание!
Для коагуляции мелких кровеносных сосудов активным электродом в тканях, располагающихся вблизи сосудисто-нервного пучка, следует применять прием «приподнимания» или «оттягивания» во избежание ятрогенного повреждения.
Особенности проведения разрезов паренхиматозных органов
Перед проведением разреза нужно оценить степень кровенаполнения органа. Для рассечения ткани печени или селезенки следует использовать режущий электрод диаметром 0,3–0,5 мм. Степень кровенаполнения печени и селезенки находится в прямой пропорциональной зависимости от диаметра выбираемого электрода.
1. При выполнении электроразрезов с выраженным компонентом механического воздействия происходит электроожог соединительнотканной капсулы и субкапсулярно расположенной ткани. Собственно электроразрез происходит только после «проваливания» режущего электрода в толщу органа.
2. Повышение мощности сопровождается быстрым нагревом ткани. Протекающая кровь не успевает полноценно охлаждать зону электровоздействия, и тепловая энергия полностью поглощается биологической тканью. При переходе внутриклеточной и межклеточной жидкости в пар разрушаются мембраны и межклеточные структуры. Формируется зона электроповреждения (дегидратации) ткани. Дальнейший процесс резания происходит с легкостью «писчего пера».
Кровеносные сосуды играют роль своеобразных «биологических радиаторов», охлаждая зону электроразреза.
– При проведении электроразреза в соответствии с ходом сосудов формируется небольшая зона дискомплексации в периваскулярном пространстве.
– Если же сосуды находятся перпендикулярно плоскости электроразреза – зона дискомплексации значительно больше за счет образовавшихся кровоизлияний.
Рассечение стенки кишки
С учетом особенностей футлярного строения и расположения кровеносных сосудов в подслизистом слое применяют следующие технические приемы:
– Серозный и мышечный слои рассекают игольчатым электродом.
– В подслизистом слое выполняют превентивную коагуляцию по линии будущего разреза с помощью биполярного пинцета (кровоостанавливающего зажима).
– Последующее рассечение подслизистого слоя и слизистой оболочки производят с помощью брюшистого скальпеля. Вскрытие просвета органа электродом через зону коагуляции опасно.
Внимание!
Рассечение слизисто-подслизистого слоя с помощью электрохирургического метода требует значительной мощности и опасно как нарушением жизнеспособности тканей вблизи линии разреза, так и возможностью повреждения задней стенки органа.
Вскрытие просвета раздутой толстой кишки теоретически опасно при неправильно выбранном режиме взрывом метана.
Содержатся данные об основных инфекционных заболеваниях, для которых одним из клинических проявлений является экзантема, часто специфическая. Приводятся критерии клинической диагностики этих заболеваний, даются практические рекомендации по лечению детей с данной патологией. Предназначено студентам 5–6–го курсов всех факультетов, а также врачам–интернам.
Описываются особенности этиологии, механизмы развития, классификация, клинические данные, диагностика и профилактика дизентерии. Рассматриваются основные вопросы этиотропной терапии с учетом изменившихся подходов к лечению данного заболевания. Предназначено для студентов 4–6–го курсов лечебного, педиатрического, медико–профилактического факультетов.
В книге обобщены многолетние исследования автора. Освещаются вопросы истории изучения фармакологических и токсикологических свойств, применения аконитов в народной медицине и ветеринарии, дана их ботаническая, фитохимическая характеристика, изучена экспериментальная токсикология аконитов и их алкалоидов. Показаны пути и возможности использования аконитовых препаратов в народном хозяйстве. Для врачей, ветеринарных врачей-токсикологов, химиков, ботаников и других специалистов, а также студентов-медиков и ветеринаров.
В. Л. Ривкин — докт. мед. наук, проф., зав. патентно-информационным отделением НИИ проктологии М3 РСФСР; Л. Л. Капуллер — докт. мед. наук, проф., зав. патоморфологической лабораторией того же института. Во втором, дополненном и переработанном, издании (первое вышло в свет в 1976 г.) на основании собственных исследований приведены данные в пользу концепции возникновения и развития геморроя из патологически измененных групп кавернозных вен прямой кишки, закладывающихся в процессе нормального эмбриогенеза. Приведены новые сведения о распространенности геморроя, особенностях его течения при беременности, более детально описаны оперативные способы, в том числе разработанные авторами модификации, и методы консервативного лечения разных форм и стадий геморроя.
Учебник создан согласно учебной программы ведущими специалистами страны — сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова. Наряду с основополагающими принципами классического акушерства, представлены современные достижения в отношении ведения беременности и родов, связанные с внедрением новых медицинских технологий. Расширено представление о патогенезе, диагностике и терапии основных осложнений беременности, родов и послеродового периода.
Пособие предназначено для изучения наиболее важных и актуальных аспектов деятельности семейного врача. Особое внимание уделено изложению вопросов организации деятельности врача и проведению профилактических мероприятий в рамках семейной медицины. Книга раскрывает специфику семиотики, диагностики основных состояний, встречающихся в практике врача. Изложенные сведения призваны способствовать усвоению навыков дифференциальной диагностики заболеваний внутренних органов, получению знаний о современном арсенале диагностических методов, помогут специалисту оценить симптомы и синдромы, правильно сформулировать диагноз, определить перечень дифференцируемых заболеваний, спланировать характер проводимой терапии. Содержание и объем пособия соответствуют учебной программе для медицинских вузов и факультетов подготовки врачей по разделу «Семейная медицина».