Системная реабилитология - [55]

Гуморальные агенты альтерации тканитакже следует добавить к факторам тканевого повреждения, возникшим вследствие первичной клеточной альтерации:

— Активные кислородные и кислород-галогеновые радикалы — освобождаются при гибели клеток в результате их первичного повреждения.

— Конченый продукт активации комплемента — комплекс мембранной атаки, способный нарушать целостность мембран. Комплемент может активироваться на собственных клетках, помеченных антителами или иммунными комплексами (аутоиммунная реакция).

— Лизосомальные гидролазы, освобождающиеся при распаде клеток (протеазы, липазы, гликозидазы, фосфатазы) — способны разрушать компоненты межклеточного вещества и повреждать клеточные мембраны интактных клеток. Действие большинства лизосомальных гидролаз требует кислой среды.

— Фактор некроза опухолей (ФНО), продукт активированных макрофагов и Т-лимфоцитов, в высоких концентрациях способен вызывать некроз и апоптоз интактных и опухолевых клеток. Кроме того, ФНО вместе с интерлейкином—1 и γ-интерфероном усиливает образование кислородсодержащих радикалов.

— Катионные антибиотические белки — группа лизосомальных протеинов из разрушенных фагоцитов, богатых аргинином и цистеином. При внеклеточном действии они активно встраиваются в клеточную мембрану здоровых клеток, чем повышают ее ионную проницаемость (фактор повреждения).

— Эозинофильные цитотоксические белки способны повреждать паразитов, в частности, гельминтов, но при разрушении эозинофила могут действовать в межклеточном пространстве и разрушать нормальные клетки.

— Аутоантитела действуют через гуморальный агент — комплемент, индуцируя в качестве опсонинов аутофагоцитоз. Одним из сенсибилизирующих агентов могут быть белки теплового шока, попавшие в экстрацеллюлярное пространство после гибели и разрушения клетки. Структура БТШ филогенетически более древняя и генетически чужеродная антигенному составу современного организма, что и вызывает аутоагрессию.

При тканевой альтерации повреждаются не только клетки, но и межклеточный матрикс, признаком чего является дезорганизация основного вещества соединительной ткани (лизис протеогликанов и гиалуроновой кислоты). Ослабляются цементирующие свойства этих компонентов, повышается дисперсионность межклеточных коллоидов, их гидрофильность. В острую фазу медиаторы воспаления (гипохлорит и плазмин) активируют коллагеназы, а продукция мезенхиальными клетками ингибиторов протеаз снижается. Коллаген деградирует под влиянием протеаз тучных клеток. Альтерация межклеточного вещества известна как мукоидное и фибриноидное набухание, а при дальнейшем развитии как фибриноидный некроз. Диффузная клеточная инфильтрация, развитие отека, в совокупности, с выделяемыми клетками-эффекторами, тканевыми медиаторами приводит, в конечном итоге, к развитию полномасштабного воспалительного процесса. Очень важно то, что воспаление может быть только внутри ткани, а не за ее пределами.

Воспаление — типовой патологический процесс, развивающийся в тканях вслед за возникновением местного повреждения и состоящий (в традиционной транскрипции) из цепи звеньев патологических и санологических феноменов на клеточно-тканевом уровне. В логике, предлагаемой методологии) медицинской реабилитологии (как указывалось в предыдущей главе, следует условно разделить патологические и санологические процессы и исследовать их отдельно. Впервые тот факт, что воспаление — не болезнь, а неспецифический местный синдром защитного характера, был отмечен в работах шотладского хирурга Дж. Хантера (1793 г.). Ответная реакция на повреждение ткани будет формироваться из ответа различных по природе клеток и реакции межклеточного вещества, координированного тканевыми эффекторными и регуляторными системами (см. выше). Эволюционно и онтогенетически зрелый процесс воспаления включает в себя три стадии, три обязательных компонента: альтерацию, экссудацию и пролиферацию. Здесь следует сказать, что не все патофизиологи разделяют подобную точку зрения. Японский патолог О. Нишиказе (1985 г.) не включает процессы альтерации и репарации в собственно воспалительные изменения, а А. Д. Адо и Н. А. Клименко считают, что «первичная альтерация не является компонентом воспаления, так как воспаление есть реакция организма на повреждение ткани «флогогеном». Другие авторы, А. Ш. Зайчик и Л. П. Чурилов, обращают внимание, что явление альтерации может иметь вторичный характер, так как будет следствием вторичного самоповреждающего действия результатов развития воспаления (отек — компрессия — гипоксия). На наш взгляд, все эти терминологические дебаты — следствие неверного восприятия воспалительного процесса как единого и неразделимого явления. Вместе с тем следует повторить, что воспаление есть процесс динамического и взаимоинициирующего взаимодействия патогенеза и саногенеза. Патогенез как пассивный процесс развертывания цепи последовательных причинно-следственных повреждений, в основе которых лежит первичная альтерация, неизбежно индуцирует активный процесс саногенеза, неотъемлемой частью которого является экссудация и пролиферация. Что касается явления вторичной альтерации, то оно представляет собой следствие чрезмерного (неограниченного) развития саногенетической реакции, побочный результат которой сам может стать новым этиологическим фактором. Кроме того, альтерацию можно понимать как процесс разрушения флогогенного агента. Именно диалектическое единство процессов повреждения и восстановления и есть движущая сила развития воспалительного процесса. Поэтому, рассматривая процесс воспаления как единый тканевый патологический процесс, следует непременно выделять в нем механизмы развития собственно альтерации ткани (патогенез) и активную реакцию организма, включающую в себя три последовательных, во многом разноплановых, саногенетических программы: экссудацию, фагоцитоз и пролиферацию.