Системная реабилитология - [208]

В дистальных отделах нефрона тонкая регуляция реадсорбции Са2+, так же как и Nа+, осуществляется гормонами. Наиболее важен среди них паратгормон, способствующий поглощению Са2+ с помощью неизвестного пока в деталях механизма. К числу других веществ, непосредственно влияющих на этот процесс, относят витамин Д3, повышающий реабсорбцию Са2+, и кальцитонин, угнетающий ее.

Транспорт пороговых веществ. В проксимальном канальце реабсорбируется около 2/3 каждого из основных компонентов фильтрата-воды и содержащихся в ней в наибольших количествах электролитов — Nа+, К+, Са2+ и С1-. Эта доля остается постоянной при любых изменениях СКФ (клубочково-канальцевое равновесие). При повышении концентрации основных электролитов в физиологически допустимых пределах пропорционально увеличивается и скорость их транспорта. В то же время реабсорбция других веществ усиливается лишь до определенного предела, соответствующего их концентрации, называемой почечным порогом. Это относится, например, к глюкозе, фосфату, сульфату, аминокислотам и бикарбонату.

При повышении концентрации глюкозы в плазме ее почти полная реабсорбция продолжается до достижения почечного порога, равного примерно 11 ммоль\л. Когда он превышается, пропорционально растети экскреция глюкозы с мочой. Фосфат реабсорбируется почти исключительно в проксимальном канальце путем вторичного активного транспорта с Nа+ в отношении 1:2. Его пороговая почечная концентрация находится в пределах нормальной плазматической. Поэтому почки играют ключевую роль в регуляции последней. Эта их функция контролируется гормонально, в первую очередь паратгормоном. Он не только стимулирует мобилизацию фосфата минерального вещества костей, но и усиливает его выведение почками, угнетая его реабсорбцию в проксимальных канальцах с участием цАМФ. Конечный результат действия паратгормона — снижение почечного порога для фосфата. Пути аминокислот и глюкозы в почках очень сходны. Реабсорбция аминокислот почти целиком осуществляется в проксимальном канальце путем вторичного активного сопряженного транспорта с Nа+.

Основная часть бикарбоната реабсорбируется из фильтрата в проксимальном извитом канальце с помощью карбоангидразного механизма. Поглощение бикарбоната также сопряжено с активной реабсорбцией натрия. В результате этого активного транспорта концентрация бикарбоната в конце проксимального канальца снижается в норме до 5 ммоль \л.

В процессе обмена веществ в организме здорового человека за сутки образуется 60- 100 ммоль Н+. Эти ионы должны удаляться через почки, т.к. организм способен переносить присутствие лишь следовых их количеств. В свободном виде экскретируется только 0,05% их количества. Несмотря на столь малое содержание Н+, подкисление канальцевой жидкости имеет исключительно важное значение. Оно необходимо не только для реабсорбции бикарбоната, но и для регенерации бикарбонатной буферной системы во всем организме.

Белки в основном задерживаются клубочковым фильтром. Концентрация их в канальцевой жидкости составляет лишь около 1% плазматической. Реабсорбция белка происходит главным образом в проксимальном канальце. Крупные белки поглощаются клетками путем эндоцитоза; образующиеся при этом вакуоли сливаются с лизосомами, содержащими ферменты, которые в конечном итоге расщепляют белки.

Пептиды и особенно пептидные гормоны (например, инсулин, ангиотензин, паратгормон), молекулы которых настолько малы, что почти беспрепятственно проходят через фильтр, так быстро расщепляются различными пептидазами щеточной каемки, что высвобождающиеся при этом аминокислоты почти полностью реабсорбируются уже в проксимальном канальце.

Мочевина. У человека и большинства позвоночных образующийся при распаде белков азот экскретируется в основном в виде мочевины. Эта мелкая электронейтральная молекула свободно фильтруется, но одновременно так легко диффундирует, что в проксимальном канальце около 1/3 мочевины возвращается в кровь.

В виде мочевой кислоты у человека выводится только 5% азота. Однако это соединение имеет большое клиническое значение, поскольку связано с возникновением подагры и образованием почечных камней — заболеваниями, получающими в последние десятилетия все большее распространение. Мочевая кислота — конечный продукт обмена пуринов, поэтому ее концентрация всегда повышается, когда пища богата компонентами клеточных ядер (т.е. включает много мяса, особенно внутренних органов). Мочевая кислота свободно фильтруется. Подобно другим органическим кислотам, она также извлекается из околоканальцевой крови клетками проксималъных канальцев и секретируется в канальцевую жидкость. Однако одновременно она здесь же реабсорбируется, поэтому в конце этого отдела ее примерно столько же, сколько исходно отфильтровалось. В нисходящем колене петли Генле преобладает реабсорбция и до вершины этой структуры доходит лишь около 10% мочевой кислоты. Именно это количество выделяется с мочой, т.к. дистальные отделы нефрона для мочевой кислоты практически непроницаемы.

Секреция экзогенных органических веществ. Мочевая и щавелевая кислоты отличаются от прочих органических кислот организма тем, что секретируются в проксимальном канальце. Однако таким же образом может секретироваться и целый ряд слабых органических кислот, не образующихся у человека, но, по-видимому, сходных по строению с двумя названными выше. К ним относятся парааминогиппуровая кислота (ПАГ), рентгеноконт-растные вещества типа диодраста, а также некоторые лекарственные препараты, например пенициллин и многие другие антибиотики, сульфонамид, диуретики, барбитураты и др. Механизмы секреции таких соединений основаны, очевидно, на присутствии одного или нескольких типов анионообменников на базолатеральной поверхности клеток проксимального канальца.