Шизофрения: клиника и механизмы шизофренического бреда - [81]

Прогностически при шизофрении эти формы параноидных синдромов все же более благоприятны, менее прогредиентны по сравнению с бредом воздействия. Больные с наличием этих синдромов хорошо поддаются инсулинотерапии и нередко дают спонтанные ремиссии. Острые бредовые состояния при шизофрении с благоприятным исходом содержат большей частью эти параноидные синдромы с бредом преследования и отношения. Синдром бреда преследования с аффектом страха может иметь иногда место при интоксикационных (экзогенных) психозах (например, алкогольных), остро текущих и легко поддающихся обратному развитию. В противоположность этим бредовым синдромам, бред воздействия указывает на более сложные нарушения психических функций и характеризует более прогредиентное и прогностически неблагоприятное течение шизофрении, плохо поддающейся лечению. Учитывая высказывания И. П. Павлова, А. Г. Иванов-Смоленский считает, что бред воздействия, в основе которого лежат различные проявления психического автоматизма, обусловлен деструктивными процессами в головном мозгу. При ипохондрическом бреде имеются более стойкие, глубокие и менее всего поддающиеся лечению нарушения. В основе его лежит патология интероцептивных (кортико-висцеральных) связей, являющихся наиболее древними и отличающихся наибольшей инертностью (К. М. Быков). Нарушение так называемой «витальной» основы при этом бреде обусловливает тот выраженный тревожно-депрессивный фон с переживанием собственной гибели, на котором он протекает.

В настоящей монографии не обсуждается вопрос о том, является ли шизофренический бред первичным симптомом, так как разграничение симптомов на первичные и вторичные, предложенное западноевропейскими авторами, является чрезвычайно условным. Корни его лежат в дискуссии, проведенной в конце XIX столетия по вопросу о происхождении бреда — обусловлен ли он непосредственно церебрально-анатомическими расстройствами или может быть выведен из других нарушений — аффективных, интеллектуальных, или из галлюцинаций. Из всего приведенного выше ясно, что шизофренический бред не является психологически понятным симптомом и не выводим так просто из других симптомов вообще. Неправомерным мы считаем также понимание бреда как интерпретацию каких-то «первичных» церебральных нарушений. Понятие «бреда интерпретации» Вернике не раз подвергалась нами критике в ходе изложения.

Существенным также является отношение бреда к шизофреническому процессу в целом и тем ведущим нарушениям, которые он вызывает.

Некоторые западноевропейские авторы пытались найти «основное расстройство» при шизофрении, определяемое в психопатологических понятиях, которое лежит где-то позади психопатологических симптомов, объясняет и объединяет их (например, «гипотония сознания» Берце). Однако в психопатологическом плане трудно представить себе такое расстройство, которое одно объединило бы все симптомы. Ведущих нарушений при шизофрении может быть выделено несколько. Они должны иметь ближайшее отношение к ее патогенезу, который объясняет значительную часть симптомов.

Положение И. П. Павлова о лежащем в основе шизофрении хроническом гипнотическом состоянии указывает на основное звено в патогенезе шизофрении. В нем мы имеем ключ к пониманию ряда особенностей симптоматики при шизофрении, в том числе и бреда. Именно, динамичность шизофренической симптоматики и, особенно в начале заболевания, часто ее нестойкость, обратимость, затяжное течение процесса, приводящего к распаду личности, но при возможности все же неожиданных ремиссий с частичным восстановлением личности — все эти особенности могут быть объяснены данным патофизиологическим явлением при шизофрении, а именно, хроническим гипнотическим состоянием в коре больших полушарий.

Это патофизиологическое явление, находящееся в тесной зависимости от изменений внутренней среды организма, объясняет вместе с тем внезапное появление или исчезновение бреда в связи с изменением влияний внешней среды сомато- или психогенного характера и его обратимость при лечении.

При дальнейшем течении заболевания симптоматика может принять стойкий характер — фиксируется (стереотипизируется). В основе этой фиксации симптомов при шизофрении лежит развивающаяся в мозгу патологическая инертность раздражительного или тормозного процесса, по мнению И. П. Павлова, являющаяся одним из основных механизмов бреда. Эта патологическая инертность в бредовой патодинамической структуре с отрицательной индукцией на периферии объясняет также кардинальный симптом бреда — некритичность больного, его неспособность поддаваться переубеждению.

Клиническим подтверждением наличия торможения в коре головного мозга у бредовых больных могут служить наблюдения их в острых бредовых состояниях, иногда близко стоящих к онейроидному. При этом нельзя отрешиться от впечатления легкого изменения сознания у больных, хотя и не соответствующего общеклиническому пониманию; к тому же приводит и наблюдение обратного развития острого бредового синдрома, наступающего в процессе лечения. Интересно, что еще С. С. Корсаков подметил наличие по временам состояния «затуманения сознания» при параное,