Руководство по системной поведенченской психотерапии - [180]

Соответственно, психотерапевтическая тактика должна заключаться в демонстрации пациенту неадекватности и непродуктивности выбранной им линии поведения и необходимости смены данной стратегии на выработку новых динамических стереотипов, соответствующих изменившимся внешним условиям. Когда пациент осознанно принимает такую стратегию приспособления к неизменяемым условиям реальности, у психотерапевта появляется возможность перейти к основной части психотерапевтического курса, направленной на необходимую модификацию психических механизмов.

Здесь психотерапевтический курс может состоять из 7-14 занятий.

3) Если дезадаптация является «системной ошибкой» вследствие большего числа дезадаптивных стратегий, то работа строится на четком выявлении особенностей работы «тенденции выживания».

Как правило, такие пациенты обращаются с жалобами на неспособность функционировать в определенных обстоятельствах (например, выраженный стресс во время сдачи экзаменов, неспособность формирования гармоничных отношений в паре или в рабочем коллективе и т. п.). В данном случае психотерапевт выясняет потребности пациента – его ожидания, представления, ощущения и т. д. – и вместе с пациентом находит возможность осуществлять деятельность, внутренне обходя проблемные зоны (например, экзамен не воспринимается как соревнование, к партнеру не предъявляются невыполнимые требования, работа – это только способ заработка, но не место, где человек самоутверждается и т. д.).

Часто пациенты с подобными проблемами обращаются за помощью к психотерапевту уже в состоянии клинически выраженной неврастении. Длительное столкновение со стрессовыми факторами (отношения в семье) или большая субъективная значимость задачи (экзамены, работа), а также неконструктивное функционирование в этих сферах (внутреннее недовольство, сопротивление, конфликты) приводят к формированию стойкой патологической доминанты. Соответственно, психотерапевтические мероприятия должны быть направлены на заметное снижение психопатологической симптоматики.

Однако проблема не просто в том, что у человека сформировались неправильные стереотипы поведения в соответствующих ситуациях, а в том, что он, в силу организации своего иерархического или полового инстинкта, превращает любую ситуацию – в ситуацию борьбы за власть, испытывает психологические переживания, связанные с сексуальной сферой и т. д.

Поэтому задача психотерапевта – не только изменить поведенческие стереотипы пациента, но и дать ему правильное понимание его собственной природы и особенностей. Психотерапевт объясняет пациенту, какого рода задачи на самом деле решает данный человек в ситуациях, которые изначально носят совершенно другой характер и должны использоваться им для других целей.

По сути дела, психотерапевт учит пациента жить с его особенностями. Например, при жалобах на неврастению, вызванную болезненным восприятием своего чрезмерного травматизма (связанного со сниженным болевым порогом вследствие слабости индивидуального инстинкта самосохранения), психотерапевт не только занимается терапией неврастенических проявлений у пациента, но и учит его правильно вести себя в ситуациях, сопряженных с возможным риском травматизма (видеть эти ситуации, оценивать их как опасные и действовать соответственно).

Здесь психотерапевтический курс может состоять из 7-10 занятий.

4) Если дезадаптация вызвана «хроническими стрессом» (длительная фрустрация значимых потребностей или специфическая сенсибилизация к угрозам и другим стрессовым факторам), терапия, в первую очередь, должна быть направлена на коррекцию психоэмоционального состояния человека (устранение тревожных, депрессивных и др. синдромов).

Зачастую в таких случаях возникает необходимость содействовать пациенту в процессе принятия им каких-то значимых решений, связанных с изменением его семейного статуса или места работы. Разумеется, врач не может инициировать подобные решения, но если они пациентом приняты, то он должен оказать психологическую помощь при их реализации.

Таким образом, после редукции состояний, которые можно было бы назвать «жалобами» пациента, встает задача не только выработки новых стереотипов поведения, но и задача своего рода психологической поддержки пациента со стороны психотерапевта. Если пациент все-таки решается на какие-то существенные изменения своего жизненного сценария, он переживает серьезный стресс (даже несмотря на то, что по итогу реализации этих решений они должны улучшить его ситуацию), а поэтому у него возникают различные дополнительные симптомы, а также амбивалетность, «метания», в процессе которых психотерапевт должен оказывать адекватную консультативную деятельность, призванную помочь человеку справиться с его парадоксальными реакциями.

5) Если дезадаптация формировалась по «классической схеме невроза», то очень важно соблюдать определенную последовательность психотерапевтической работы.

Сначала должна быть редуцирована невротическая симптоматика (если речь идет о классическом «симптоме» невроза), с тем чтобы пациент понял, что его состояния есть его поведение, и только, а затем уже психотерапевт совместно с пациентом задается вопросом: зачем психике понадобилось создавать такой симптом? То есть, грубо говоря, какие задачи решает психика пациента с помощью этого симптома? Речь идет не о «вторичной выгоде», которая является просто своего рода подкреплением дезадаптивного поведения пациента, а о тех факторах, которые в принципе лежат в основе этого дисбаланса системы и связаны, в первую очередь, с конфликтами «картины» и «схемы», которые вызваны противоречиями, возникающими между составляющими целостной «тенденции выживания». Впрочем, психотерапевт к этому моменту уже знает ответ на данный вопрос, но пациент должен пройти этот путь самостоятельно. Психотерапевт только содействует, подсказывает, объясняет. В данном случае значительную роль в процессе переозначивания элементов «картины» (для того, чтобы достичь конгруэнтных отношений ее со «схемой») должен играть сам пациент. Иначе эффект не будет столь очевидным и существенным.