Руководство по анестезиологии - [64]

Пороки сердца и сердечная недостаточность. При пороках сердца, как врожденных, так и приобретенных, основное значение при выборе анестезии имеет характер порока, а также наличие и степень сердечной недостаточности. Нарушения гемодинамики и различных функций организма определяются именно этими обстоятельствами, от них зависит и тактика анестезиолога. Наличие порока без проявлений сердечной недостаточности при физической нагрузке не создает больших трудностей для анестезиолога в плане анестезиологического обеспечения операций.

При пороках митрального клапана основные опасности связаны с легочно-сосудистой гипертензией, интерстициальным отеком легких, «жесткостью» легких и другими проявлениями левожелудочковой недостаточности. При стенозе митрального клапана внезапное снижение периферического сосудистого сопротивления в большом круге кровообращения в ходе анестезии, кровопотеря, гипертрансфузия могут вызвать еще большее снижение сердечного выброса, поскольку сердце не в состоянии быстро реагировать на изменение гемодинамических условий. Такая же картина наблюдается у этой группы больных при выраженных метаболических сдвигах, гипоксемии.

При стенозе митрального отверстия нередко требуется дигитализация или бета-адреноблокада для профилактики фибриляции желудочков. Положение Тренделенбурга противопоказано из-за опасности переполнения малого круга кровообращения и развития отека легких.

При пороках аортального клапана главное заключается в том, чтобы поддерживать нормальный сердечный ритм и избегать колебаний периферического сосудистого сопротивления и ОЦК, поскольку динамика выброса левого желудочка не поспевает за возникающими быстрыми изменениями При этом может нарушиться коронарный кровоток и соответственно усилиться сердечная недостаточность. При недостаточности аортального клапана риск право– и левожелудочковой недостаточности из-за депрессии миокарда, вызванной анестетиком, особенно велик. Оба порока сопровождаются гипертрофией миокарда, когда снижение коронарного кровотока представляет большую опасность. При пороках трикуспидального клапана сохраняются те же опасности, но особое внимание должно быть уделено нормальной оксигенации, влияющей на легочное сосудистое сопротивление, и режиму ИВЛ, который может изменить венозный возврат крови в правое предсердие. Врожденные пороки сердца имеют разнообразные сочетания, дающие в итоге право– или левожелудочковую недостаточность или обе. От этого и зависит тактика анестезиолога при некардиальных операциях у таких больных. Левожелудочковая недостаточность требует внимания к состоянию малого круга кровообращения и легких. Сердечная астма и отек легких – главные клинические проявления этой недостаточности. При правожелудочковой недостаточности наблюдаются центральная венозная гипертензия, периферические отеки, асцит, недостаточность функций печени. Больные с пороками сердца имеют наклонность к тромбоэмболическим осложнениям, сердечным аритмиям. Все они, как правило, получают различные медикаменты, влияющие на выбор и ведение анестезии. Влияние медикаментозного фона. Основные медикаменты, получаемые больными с пороками сердца,– сердечные гликозиды, диуретики и вазодилататоры различного механизма действия. Дигиталисная интоксикация сопровождается обычно электролитными расстройствами (гипокалиемия) и аритмиями, затрудняющими ведение такого больного. Возникают желудочковые экстрасистолы, могут наблюдаться бигеми-ния и атриовентрикулярная блокада различной степени. При многих формах дигиталисной интоксикации эффективны дифенин и лидокаин. Коррекция электролитного баланса, в частности уровня К+, обязательна. Основной побочный эффект диуретиков – нарушения водно-электролитного равновесия, чаще всего в виде гипокалиемии, что требует своевременной коррекции. Опасность длительного применения вазодилататоров, которые находят все большее применение при лечении декомпенсированной сердечной недостаточности, рассмотрена в разделе «Гипертоническая болезнь». Медикаментозная терапия сердечной недостаточности не должна прерываться в связи с проведением оперативного вмешательства. Предоперационная подготовка. Надо учесть необходимость и возможность улучшения сердечной деятельности путем нормализации метаболизма, применения кардиотонических и ферментативных препаратов. Побочные эффекты медикаментозной' терапии (дигиталисная интоксикация, электролитные расстройства и др.) должны быть по возможности устранены. Поскольку главная задача безопасного ведения больных с пороками сердца и сердечной недостаточностью – обеспечение стабильной гемодинамики на всех этапах анестезиологического пособия, премедикация должна включать средства для подавления психоэмоционального стресса, а остальные компоненты и их дозы должны быть выбраны с учетом существующего медикаментозного фона. При правожелудочковой недостаточности специальное внимание надо обратить на профилактику угнетения дыхания. Операционный период. В ходе операции особую опасность для больных с пороками сердца, особенно сопровождающимися право– или левожелудочковой недостаточностью, представляют постуральные изменения кровообращения, быстрые изменения ОЦК и сосудистого тонуса. Укладка в операционную позицию должна выполняться в несколько этапов, кровопотеря – возмещаться своевременно, медикаменты, меняющие сосудистое сопротивление,– применяться капельно. Для введения в анестезию больных с сердечной недостаточностью показан кетамин, если порок сердца не сопровождается гиперсимпатикотонией. Нейролептаналгезия с закисью азота, атаралгезия предпочтительнее других методов. Виды спинномозговой анестезии у больных этой группы не имеют преимуществ перед общей анестезией из-за выраженного влияния на сосудистый тонус и сохранения психоэмоционального стресса. Можно использовать любые миорелаксанты, но следует иметь в виду, что при замедлении кровотока в связи с декомпенсированной сердечной недостаточностью эффект обычной дозы дитилина, введенного перед интубацией трахеи, может наступить только через 1,5-2 мин. ИВЛ как компонент анестезиологического пособия требуется почти всегда. Надо обратить внимание на возможность нарушения венозного возврата крови к сердцу из-за высокого давления вдоха. Мониторизация сердечного ритма, ЭКГ, артериального давления и ЦВД обязательны. Послеоперационный период. Продолжается та же мониторизация, что и во время оперативного вмешательства, и та же инфузионная терапия. Своевременный переход на спонтанную вентиляцию важен и может осуществляться путем вспомогательной вентиляции легких или осцилляторной модуляции дыхания