Рак легкого - [14]

Прорастание крупного бронха сопровождается кашлем и кровохарканьем, но эти симптомы не ранние, как при центральном раке. В более поздних стадиях заболевания клиника периферического рака легкого схожа с клиническими проявлениями центрального рака.

Рак верхушки (рак Панкоста – Тобиаса) представляет собой разновидность периферического рака легкого с быстрым вовлечением в опухолевый процесс грудной стенки и развитием литических изменений в ребрах и позвоночнике. Его клиническая симптоматика – это боли в плечевом суставе и плече, руке на стороне поражения, прогрессирующая атрофия мышц дистального отдела предплечья, нередко наблюдается отек руки из-за сдавления подключичной вены. В случае вовлечения в опухолевый процесс симпатического ствола, плечевого сплетения, поперечных отростков и дужек нижних шейных позвонков определяется симптом Горнера – это энофтальм, птоз, миоз и анизокория. Также отмечается повышенное потоотделение на стороне поражения.

Атипичные формы. Помимо наиболее часто встречающихся центрального и периферического рака легкого наблюдается его атипичные формы – медиастинальная, карциноматозная и др. Клиническая симптоматика этих форм обусловлена метастазированием рака легкого в соответствующие органы и системы организма.

Основным в диагностике рака легкого является рентгенологический метод. Выполняется обзорная рентгенография в прямой и боковых проекциях, томография.

Следующим, не менее важным диагностическим методом, является бронхоскопия с биопсией опухоли и цитологическим исследованием промывных вод бронхов.

Для морфологической верификации диагноза используется трансторакальная пункция и пункционная биопсия лимфатических узлов в случае их метастатического поражения.

В диагностике рака легкого применяется компьютерная томография, позволяющая определить размеры, топографо-анатомические взаимоотношения и структуру опухоли. Точность этого метода составляет 70 – 90 %.

В литературе имеются сведения о применении ЯМР-томографии, точность которой колеблется от 64 до 97 %.

Для диагностики прорастания опухоли в грудную стенку используют ультразвуковую эхографию. Этот метод позволяет визуализировать изменения висцеральной плевры и определить дыхательную экскурсию опухоли и плевры. Точность метода составляет 62 %.

Если указанные методы не позволяют исключить или подтвердить диагноз рак легкого, проводится диагностическая торакотомия с пункционной биопсией очага поражения или клиновидная резекция легкого по типу тотальной биопсии со срочным гистологическим исследованием полученного материала.

3.1.1. Обязательные методы исследования при первичной диагностике рака легкого 2

При центральной форме рака легкого необходимо провести:

I. Общее клиническое обследование больного.

II. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:

1) стандартная рентгенография в двух проекциях (прямой и боковой);

2) контрастное исследование пищевода для оценки состояния бифуркационных лимфатических узлов;

3) томо(зоно)графия:

а) в прямой проекции в срезе бифуркации трахеи (оценка состояния главных и промежуточных бронхов, а также основных групп внутригрудных лимфатических узлов);

б) в косых проекциях (получение изображения верхнедолевых бронхов и их сегментарных ветвей);

в) в боковой проекции (получение изображения промежуточного, нижнедолевого и среднедолевого бронхов);

4) компьютерная томография грудной клетки.

III. Цитологическое исследование мокроты (5 – 6 анализов), особенно после бронхоскопии.

IV. Бронхоскопическое исследование с получением материала для морфологического исследования (отпечатки опухоли, смыв с бронхов, прямая биопсия, транстрахеобронхиальная пункция лимфатических узлов).

V. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, надключичных зон.

При периферической форме рака легкого необходимо провести:

I. Общее клиническое обследование больного.

II. Рентгеновское исследование:

a) рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой);

б) контрастное исследование пищевода;

в) томо(зоно)графию: стандартную в прямой проекции (в срезе бифуркации трахеи) и прицельную в прямой и/или боковой проекции (срезе патологической тени);

г) компьютерную томографию грудной клетки.

III. Цитологическое исследование мокроты (5 – 6 анализов).

IV. Бронхологическое исследование с получением материала для морфологической верификации (зондирование бронхов под рентгенологическим контролем, катетеризационная биопсия, трахеобронхиальная пункция лимфатических узлов).

V. Трансторакальную (чрескожную) пункцию опухоли.

VI. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, надключичных зон.

Следует отметить, что все вышеперечисленные методы исследования не всегда дают возможность морфологически верифицировать диагноз и установить степень распространения опухолевого процесса. Для уточняющей диагностики нередко необходимо применение, по показаниям, специальных дополнительных методов диагностики.

3.1.2. Дополнительные методы исследования (уточняющая диагностика)

1. Рентгенологическое исследование:

а) рентгеноскопия – изучение функциональных симптомов, подвижности тени по отношению к другим органам и структурам;