Психопатология неврозов - [120]

Вторая граница, отделяющая так наз. нормальных от ненормальных людей, еще более трудна для перехода, так как отражает глубоко скрытые в человеке тенденции к остракизму — отбрасыванию иного. Достаточно бывает иного цвета кожи, одежды, форм поведения в обществе, чтобы быть отброшенным, оказаться вне гераклитового круга общего мира. Эта тенденция существует и в животном мире. Когда в стаде воробьев появляется альбинос, то серые птицы заклевывают его. Возможно, что для образования общественной группы необходимо прочерчивание границы, отделяющей «общее» от «иного». Агрессия против «иного» защищает общество перед нарушением тождественности. Аналогично каждый живой организм защищается перед инвазией чужеродной биохимической структуры, а анафилактический шок может служить примером такой реакции. Появление границы часто встречается в живой природе; даже в рамках того же организма клетки со сходной функцией и морфологическим строением отделяются от соседних границами соединительной ткани. В каждой социологии — человеческой, животной, растительной — появление группы и границы между группами представляет кардинальную проблему. Что же относится к человеку, то излишне подчеркивать, чем являются в его истории границы, сколько крови пролито из-за них и сколько для них перенесено страданий.

Психиатры, как известно, делились и делятся на тех, которые принимают границы между нормой и патологией, считая, что границы между здоровыми и психически больными носят качественный характер, и на тех, которые этой границы не признают, исходя из факта, что невротические и психотические элементы находятся в каждом человеке, а разница между здоровыми и больными носит только количественный характер. Много аргументов говорит в пользу обоих взглядов, но до сего времени ни одного из них нельзя доказать. В конце концов принятие одного или другого взгляда — это только вопрос веры, а в ней все связано с сильным эмоциональным отношением. Это, возможно, одно из наиболее важных решений психиатра: хочет ли он видеть больного как диво человеческой натуры или как отражение собственных, иногда не совсем осознанных переживаний, а в мире больного — трагически гиперболизированных.

Если же говорить об отношении к больному, то не так важно теоретическое отношение к вопросу границы между нормой и патологией, как эмоциональное отношение, желание войти в мир переживаний больного и усилие, необходимое при сближении с больным и понимании его. Понимание больного всегда связано с желанием сближения с ним и, наоборот, нельзя ничего понять на расстоянии. Собака — наш приятель — понятна нам; ее психология умещается в ясперсовской verstehende Psychologie[27]. С другой стороны, отделяющее людей пространство связано с желанием подчинения одних другим; командир перед тем, как отдать приказ, должен отойти от группы подчиненных.

В литературе, посвященной терапевтическому обществу, много внимания уделяется двум противоположным позициям — авторитетной и эгалитарной. Первая образуется в тех случаях, когда структура группы сохраняет право иерархии, а следовательно, представляет собой пирамиду, на вершине которой находится руководящий состав, а основание состоит из обычных членов группы. Вторая представляет горизонтальную структуру группы, где все равны, как например в игре.

Для психиатра, стоящего на позиции острой границы между нормой и патологией, самым важным является возвращение больного к норме и ликвидация в нем таких структур, которые от этой нормы отбегают. Это правильное с врачебной точки зрения стремление не может, однако, связываться с чувством расстояния по отношению к тому, что ненормально. С эмоциональной точки зрения эта проблема довольно сложна, ибо желание разрушения всегда связано с отрицательными (эмоциями, которые отделяют нас от окружающего мира. Речь идет о том, чтобы с грязной водой не выплеснуть младенца. В приплыве терапевтического энтузиазма можно вместе с ликвидацией патологических форм переживаний уничтожить и самого больного.

Сближение, которое представляет собой первое условие правильного отношения к больному, довольно трудное задание. Оно требует от врача большого эмоционального и умственного усилия, а одновременно подвергает его постоянным фрустрациям, как в сфере познания, так и действия.

Сближение с больным означает усилие, связанное со входом в мир больного, принятием его чувств независимо от их знака, отказ от роли осуждающего, хотя может быть и хотелось бы осуждать. В таком случае больному нужно оказывать постоянную помощь, при одновременном сознании, что эта помощь может быть неэффективной. Переживания больного часто наталкиваются на собственные, не всегда осознанные, проблемы. Узнаем больного через собственное отражение и, поэтому, психиатрию нельзя выучить по книге и лекциям. Это обогащение знаний о самом себе благодаря узнаванию больного, безусловно, представляет собой наиболее великолепный, но и очень утомительный аспект психиатрии. Каждый только до определенной степени принимает сведения о самом себе.

Психиатрическое познание очень пробабилистично (вероятностно). Иногда кажется, что мы уже находимся у источника загадки, а при следующей встрече вся концепция оказывается ошибочной. Трудно оценить и лечебные эффекты. Приписываем улучшение нашей психотерапии, электрошокам, инсулинотерапии, нейролептикам. В действительности же улучшение в большей мере может наступить в результате сердечного отношения медицинской сестры, приятельских отношений с больным отделения, а может быть и флирта. Творческое начало, имеющееся в каждом человеке, требует собственной оценки его труда. Психиатр осужден на фрустрацию. Что он сделал? Может ли он сказать, что узнал человека или действительно помог ему? Объективность творчества расплывается в субъективных оценках и не помогают даже очень жесткие научные правила, которые должны уточнить цену познавательной и терапевтической деятельности.