Пространство психосоматики - [9]
При действии фактических психотравмирующих факторов (остром или хроническом стрессе) пациент, как правило, не преследует подсознательно каких-то дополнительных целей, а является заложником реакций своего психического аппарата. В случае же субъективно-значимых психотравмирующих факторов «симптом» в большинстве случаев выполняет какую-то роль (приносит пациентам «вторичную выгоду»). Например, привлекает внимание окружающих к страданиям пациента, обеспечивает ему чувство защищенности со стороны «здоровых» лиц (например, членов семьи), «симптом» может оправдать несостоятельность данного лица в профессиональной сфере и т. п., то есть всякий раз наблюдается попытка подобным «обходным путем» решить вопрос фрустрированной потребности, минимизировать внутриличностный конфликт.
Кроме того, особенно когда речь идет о поведенческих расстройствах, большое значение имеют неосознанные (или частично осознаваемые), зачастую сложно организованные установки пациентов – от установки на болезнь (например, преувеличение физических симптомов по психологическим причинам) до установки на похудание (при анорексии). Однако эти установки могут не только предшествовать тем или иным симптомам, но и быть вторичными. После того как у пациента формируется ипохондрическая настроенность, уверенность в неспособности нормализовать цикл сон-бодрствование или убежденность в своей «половой слабости», данные симптомы могут закрепляться, а указанные иррациональные установки начинают регулировать поведение человека в данных аспектах.
Клиническая картина невротических, соматоформных и поведенческих расстройств с соматическими проявлениями может быть подразделена на две группы симптомов. К первой будут относиться специфические жалобы пациентов на свое соматическое недомогание, а также разнообразные вегетативные дисфункции, функциональные расстройства, «телесные сенсации», боли, мышечные спазмы (дрожь, судороги и т. п.), нарушения сна, аппетита и т. п. Ко второй относится собственно невротическая симптоматика.
Большая часть симптомов первой группы является непосредственным следствием (проявлением) вегетативной дисфункции, вызванной психоэмоциональным стрессом, то есть переживаниями тревожного спектра. Вегетативные расстройства могут быть перманентными, но часто, особенно в начале заболевания, возникают по типу пароксизмов, длящихся до двух-трех часов и более. В дальнейшем манифестация вегетативной дисфункции приобретает условно-рефлекторную природу, то есть возникновение очередного пароксизма уже не связано с какими-то психотравмирующими (стрессовыми) факторами, но воспроизводится самопроизвольно или же, что встречается достаточно часто, по идеаторным механизмам (пациенты думают о возможности этих нарушений, начинают тревожиться, что и провоцирует данные состояния).
Так называемый психовегетативный синдром может отражать не только преобладание симпатического тонуса – феномен эрготрофической надстройки (тахикардия, наклонность к артериальной гипертензии, атонические запоры, мидриаз, экзофтальм, субфибрилитет, сухость во рту, гипергидроз и т. п.), но и доминантность вагоинсулярной иннервации – феномен трофотрофической надстройки (тошнота, рвота, жидкий и учащенный стул, учащенный диурез, артериальная гипотензия, гиперсаливация, гипотермия, брадикардия, ощущение удушья). Нередко встречаются и смешанные варианты – амфитонические состояния. Для облегчения верификации подобных симптомов следует иметь в виду принципы регуляции вегетативной нервной системой органов и систем организма (таблица №3).
К наиболее часто встречающимся симптомам этой категории относятся:
1) «Сердцебиения»– субъективно воспринимаемая работа сердца («колотится», «стучит»),
Таблица №3
ЧСС более 80 в минуту. Симптом может появляться эпизодически в очевидной связи с индивидуально-стрессовыми событиями (что свидетельствует об относительной неустойчивости патологической реакции), спонтанно и часто (признак устойчивости дисфункции), регулярно в определенное время или в определенных обстоятельствах (очевидное свидетельство условно-рефлекторной природы расстройства).
2) «Перебои в работе сердца». Как правило, это «перебои» субъективного характера, «кажущиеся», в крайних случаях – функциональные (то есть при панических атаках, например, экстрасистолия может быть зарегистрирована объективно). «Сердце замирает, останавливается, потом снова запускается».
3) «Боли в области сердца». Боли в области сердца у пациентов с невротическими и соматоформными расстройствами существенно отличаются от ишемических болей: эти боли, как правило, точечные («симптом пальца»), без соответствующей иррадиации, возникают без непосредственной связи с физическими нагрузками. Последний критерий наиболее важен, поскольку иногда подобные сердечные боли могут носить и разлитой характер и даже, вызванные явлениями остехондроза и межреберной невралгии, производят эффект иррадиации.
4) «Колебания артериального давления». Как правило, повышение АД не бывает высоким и стойким, пациенты фиксированы на самом факте его повышения (или понижения) хотя бы и на 5 единиц. Любые «нарушения» такого рода, как правило, возникают в непосредственной связи со страхом выйти на улицу, остаться одному, отсутствием возможности вызвать «Скорую помощь» и т. п. (агорафобия). Характерным признаком «сердечных» расстройств является их быстрое (мгновенное) «купирование» самим фактом прихода врача, введением плацебо или психотропного препарата, госпитализацией в несоматическую клинику, тогда как в соматическом стационаре они часто усиливаются, поскольку таким образом «подтверждается» факт соматической болезни.
