От Ренессанса до эпохи Просвещения - [134]

VII. От наблюдения за телом к рождению клиники

«Внутреннее» — анатомическое и психологическое — представление о теле претерпевает изменение, просветительская вера в науку толкает на поиск законов жизни. Постепенно эволюционирует и наблюдение за больным телом, хотя отношения между фундаментальными биологическими знаниями и медицинской практикой остаются неопределенными и большинство научных открытий не оказывает немедленного воздействия на борьбу с недугами.

1. Объективировать недуг

Многие известные медики вели записи, описывая болезнь, ее фразы и развитие. В Великобритании лондонский врач Уильям Геберден, выпускник Кембриджа, существенно продвинулся в понимании (в гиппократовском смысле) симптомов различных болезней. Следуя советам Томаса Сиденгама, великого клинициста XVII столетия, согласно которому клинические симптомы должны описываться «с той же детальностью и точностью, которая присуща художнику, работающему над портретом», Геберден подчеркивает разницу между «особыми и постоянными» симптомами и теми, которые обусловлены причинами, не имеющими отношения к заболеванию, как, например, возраст или темперамент. Его «Комментарии по анамнезу и лечению заболеваний» (1804)[1001], разоблачающие старинные заблуждения (скажем, якобы профилактические свойства подагры) и предлагающие диагностические соображения и проницательные прогнозы, стали плодом шестидесяти лет добросовестной фиксации наблюдений, сделанных у постели пациента.

Формируются новые клинические навыки. Так, Леопольд Ауэнбруггер, врач венского госпиталя Святой Троицы, в своем «Новом способе, как при помощи выстукивания грудной клетки удается обнаружить скрытые внутри груди болезни» (1761)[1002] предлагает технику простукивания грудной клетки. Ауэнбруггер был сыном трактирщика и с детства наблюдал, как простукиваются бочки, когда надо определить степень их наполнения. Перейдя от бочек к пациентам, он заметил, что если постучать кончиками пальцев по груди здорового человека, то возникает звук, аналогичный барабанному бою; если же звук слишком глухой или высокий, то это указывает на наличие легочного заболевания, в первую очередь на туберкулез. Без сомнения, это еще один способ исследования физической природы тела.

2. Престиж качественного анализа

Тем не менее количественные указания крайне редки: при диагностике медики XVIII века довольствовались традиционным использованием «пяти чувств». Они щупали пульс, с помощью обоняния выявляли гангрену, пробовали мочу, слушали, нет ли сбоев в дыхании, внимательно наблюдали за оттенком кожи и глаз: они искали «печать смерти», или facies hippocratica — совокупность специфических черт, появляющихся на лице умирающего. Все эти освященные временем методы имели почти исключительно качественный характер. Так, с точки зрения «традиции показаний пульса», важным было не количество ударов в минуту (как это будет позже), но их сила, уверенность, ритм и «прощупываемость». Практически то же самое можно сказать по поводу исследования мочи, хотя древнее искусство уроскопии было к тому моменту отвергнуто как шарлатанство «мочепророков», а серьезный химический анализ делал лишь первые шаги. Качественные оценки преобладали, и быть хорошим диагностом означало оценивать состояние пациента на основании опыта и личной проницательности.

Английские практикующие врачи XVIII века шли по стопам Томаса Сиденгама и, в конечном счете, Гиппократа, сосредоточив усилия на сборе исчерпывающих эмпирических данных, прежде всего об эпидемических заболеваниях[1003]. Сиденгам пользовался огромным уважением на родине, его именовали «английским Гиппократом». Во время гражданской войны он сражался на стороне Парламента и был капитаном кавалерии. В 1647 году начал свои занятия в Оксфорде, а с 1655 года открыл врачебную практику в Лондоне. Друг Роберта Бойля и Локка, он настаивал, что клиническая медицина более нуждается в систематизации наблюдений, нежели в теории, и учил тому, как различать недуги и как находить им подходящее лечение. Он был внимательным исследователем эпидемий, умел предвидеть, какой тип недуга распространится в то или иное время года, поскольку полагал, что эпидемии зависят от атмосферных свойств (он называл это «эпидемическим составом»).

3. «Истинная» причина болезней?

Исполняя заветы Сиденгама, плимутский врач Джон Хаксэм опубликовал труд «О лихорадках» (1750)[1004], в котором собрал важные данные по ряду болезней; практиковавший в Честере Джон Хейгарт попытался проанализировать причины эпидемий оспы и тифа[1005]. Страстным последователем Сиденгама был йоркширец и квакер Джон Фотергилл, имевший обширную лондонскую клиентуру. В своих «Наблюдениях о лондонской погоде и болезнях» (1751–1754) он дал в высшей степени полезное описание все более распространявшейся дифтерии[1006]. Его друг и также квакер Джон Коакли Леттсом был главной движущей силой клинических исследований, проводившихся под эгидой Лондонского медицинского общества, основанного в 1778 году[1007]. Медицинские объединения такого рода формировались и в провинциях, что способствовало сопоставлению клинических данных и обмену новостями. На обобщение опытных данных и распространение информации также повлияло появление медицинской журналистики. И хотя настоящие программы систематических исследований эпидемий и патологий будут разработаны лишь в XIX веке, многие чрезвычайно ценные наблюдения были сделаны до 1800 года. Так, в 1776 году Мэтью Добсон доказал, что сладковатый привкус мочи больных диабетом объясняется присутствием в ней сахара; в 1786 году Леттсом опубликовал важный отчет о последствиях употребления алкоголя