Острая кривошея у детей: Пособие для врачей - [9]

Рис. 5.4. Зона исследования позвонков с помощью МРТ выделена рамкой. Передний край дугоотросчатых суставов лежит в одной плоскости с задней поверхностью тел позвонков (указано пунктирной линией)

Авторы объясняют находку внезапным разрывом коллагеновых волокон диска. S. Mercer и соавт. описали у детей старше 9 лет образование трещин или щелей в фиброзных волокнах, проходящих через диск. Данный процесс постепенно прогрессирует с возрастом и доходит до середины диска [9].

Maigne et al объясняют свою MPT-находку внезапно возникшей трещиной в задней правой части диска в результате резкого движения, а атланто-аксиальный блок рефлекторной болевой установкой. Это предположение является сомнительным по следующим причинам:

1. У детей дошкольного возраста острая кривошея не является редкостью.

2. Межпозвонковый диск не имеет болевой иннервации.

3. Свечение быстро исчезает в течение нескольких дней.

4. Необъяснима высокая эффективность тракции.

Рис. 5.5. МРТ в режиме подавления жира. Зона гиперинтенсивного сигнала в правой унковертебральной области у подростка с клиникой острой кривошеи, (фото из Maigne Jean-Yves; Mutschler Celine; Doursounian Levon «Acute Torticollis in an Adolescent: Case Report and MRI Study», Spine Volume 28(1), 1 January 2003, pp. 13–15)

Унковертебральная область, к сожалению, является плохо изученной зоной. Классические отечественные и зарубежные анатомические атласы (Р. Д. Синельников, Fr. Kiss, I. Szentagothai) вообще не указывают на наличие таких сочленений. Тем не менее специальная вертебрологическая и неврологическая литература описывает суставы Люшка в аспекте компрессионных синдромов, развивающихся в связи с их атрозом. Последнее IV издание Ассоциации изучения патологии шейного отдела позвоночника «The Cervical Spine» (2005) в анатомическом разделе выделяет их как отдельные суставы, содержащие синовиальную жидкость (р. 10, 43) и признает, что их биомеханическая роль окончательно не понятна (р. 50) [11].

Известно также, что крючковидные выросты особенно хорошо развиты у людей и прямоходящих животных (некоторые обезьяны, кенгуру), но отсутствуют у четвероногих. Наиболее выражены они в сегментах CII–CIII, CIII–CIV, где имеется так называемый «скользящий» тип движения. Причем он работает как при сгибании разгибании, так и при боковом наклоне. Именно в этих сегментах мы и обнаруживали гиперинтенсивный сигнал.

Возрастные аспекты развития унковертебральных суставов изучены недостаточно. Возможно, физиологическая гипермобильность в сегменте CII–CIII («псевдоподвывих») как раз обусловлена слабым развитием крючковидных выростов у детей при наличии похожих на поясничные высоких и очень эластичных дисков.

Единственной детальной анатомической работой, описывающей подробно эту область, является упоминавшаяся уже статья S. Mercer и соавт. [10]. Гистологически периостально-фасциальная ткань, выстилающая унковертебральные суставы, является продолжением надкостницы тел и дуг позвонков. Она представляет неорганизованную соединительную ткань с большим количеством жировых включений и хорошей васкуляризацией. Кзади она вплетается в волокна задней продольной связки (рис. 5.6).

Мы предлагаем следующий механизм развития синдрома, который назвали «унко вертебральный клин». Периостальнофасциальная ткань области унко вертебрального сочленения заключена в жесткие границы фиброзного кольца диска изнутри, задней продольной связки сзади, крючковидным выростом каудального позвонка сбоку и замыкательной пластиной краниального позвонка сверху (рис. 5.7).

Рис. 5.5. Препарат шейного отдела позвоночника. Стрелками указана периостально-фасциальная ткань, покрывающая унковертебральные суставы, (фото S. Mercer и N. Bogduk Spine (1999) Vol. 24, N7, рр 619–628).

Рис. 5.6. Строение унковертебрального сочленения.

А – унковертебральная «щель» обозначена рамкой.

Б – ее проекционное изображение на МРТ.

Причиной острой кривошеи у детей является резкое или постепенное сдавление периостально-фасциальной ткани в унковертебральной щели в результате движения головой или длительного бокового сгибания шеи (сон) с образованием «клина» отечных тканей, который раздражает заднюю продольную связку Это приводит к анталгической установке головы, а в некоторых случаях и к атланто-аксиальному блокированию. Поэтому так эффективна тракция, которая уменьшает давление в унковертебральной «щели» и способствует улучшению венозного оттока и разрешению проблемы. Также важными аргументами в пользу данного предположения являются следующие:

1. Унковертебальные суставы – исключительная анатомическая особенность шеи, поэтому подобные состояния не встречаются в пояснице и в грудном отделе у детей.

2. Возникновение боли и ее усиление в вертикальном положении, так как при этом усиливается давление на межпозвонковый диск

и, соответственно, в унковертебральной «щели».

3. Более высокая частота острой кривошеи в осенне-зимний период объясняется большим количеством воспалительных изменений со стороны носоглотки, что приводит к ухудшению венозного оттока из близлежащих тканей и усугублению отека.