Острая кривошея у детей: Пособие для врачей - [10]

4. Патогенетически становятся объяснимы не только анталгический сколиоз (кривошея), но и так часто наблюдаемые кифотические деформации в шейном отделе позвоночника. Предполагаем, что уменьшение с возрастом и исчезновение у

взрослых острой кривошеи и атланто-аксиальных подвывихов связано с уменьшением эластичности межпозвонковых дисков, наличием мощных ограничителей движений в виде развитых унковертебральных суставов и дегенеративными изменениями в суставах Люшка.

Вполне понятным становится объяснение того, что острой кривошеей поражаются в принципе здоровые активные дети. Мы ни разу не наблюдали стандартной клиники острой кривошеи у детей с грубыми пороками развития шейного отдела. Не нашли таких данных и в литературе. Очевидно, это связано с тем, что у этих больных имеется ограничение подвижности в сегментах позвоночника.

Требует дальнейшего изучения вопрос: почему у части детей возникающий подвывих CI становится невправляемым? Очевидно, это связано не только с длительностью процесса, но и с особенностями индивидуального строения атланто-аксиального сустава.

V.II. Аномалии тропизма шейного отдела позвоночника у детей

Традиционно шейный отдел позвоночника делится на две части – краниоцервикальная область (C0-CII) и нижнешейный отдел CIII–CIV. Тем не менее анатомически и биомеханически сегмент CII–CIII не является типичным. Он вынужден осуществлять переход между отделом с основной функцией ротации к отделу с основной функцией сгибания, разгибания и бокового наклона.

Высота верхней суставной фасетки CIII находится на уровне краниальной замыкательной пластинки, а у нижележащих позвонков заметно выше тела. Форма тела CIII у детей клиновидная. Биомеханические исследования показывают, что при наклоне основным механизмом движения в сегменте CII–CIII является скольжение с центром движения в теле CIII. В остальных сегментах наклон осуществляется в большей степени вращением по горизонтальной оси самих позвонков с центром в нижележащем диске [11]. Особенность строения и биомеханики сегмента CII–CIII позволила

S. Mercer и соавт. разделить шейный отдел не на два, а на три отдела [10]. При этом данная область названа авторами «корнем» и особое внимание уделено положению фасеток дугоотросчатых суставов. Изучение этого положения in vivo стало возможным только при появлении компьютерной томографии, так как при прямой рентгенографической проекции оно плохо визуализируется.

Клинических наблюдений, связанных с особенностью строения сегмента CII–CIII в литературе мы не обнаружили.

Из группы пациентов проходивших с рабочими диагнозами острая кривошея и шейный миозит были выделены четверо с особенностями клиники, заключающейся в невозможности сгибательно-разгибательных движений и выдвинутом вперед положении головы и небольшой кривошеей (табл. 5.1).

На боковых рентгенограммах у них отмечалось распрямление шейного лордоза и перекрытие суставной щели дугоотросчатых суставов CII–CIII верхним суставным отростком CIII. В качестве примера приводим историю болезни больной Л., 12 лет, которая поступила на отделение с жалобами на сильные боли и невозможность сгибательно-разгибательных движений в шее.

Таблица 5.1

Госпитализация экстренных вертебрологических больных на травматологические отделения крупнейших детских больниц Санкт-Петербурга

Рис. 5.8. Перекрытие линии дугоотросчатых суставов CII–CIII у больной Л. при поступлении (указано стрелкой)

Данное состояние возникло на фоне полного здоровья после резкого наклона вперед.

Рис. 5.9. КТ реконструкция шейного отдела позвоночника больной Л, отмечается незначительный правосторонний сколиоз и смещение CII кпереди в правом дугоотросчатом суставе (правосторонний унилатеральный подвывих CII). Хорошо визуализируется положение суставной поверхности справа на 30° по отношению к горизонтальной оси. Положение левого сустава практически горизонтальное. Более сагиттальное положение линии сустава создает эффект перекрытия суставных поверхностей на боковой рентгенограмме. Оси положения суставных поверхностей дополнительно обозначены линиями

Отмечалось вынужденное положение – голова выдвинута вперед, шея кифозирована. Неврологической симптоматики нет. На боковых рентгенограммах отмечалось распрямление шейного лордоза и перекрытие суставной щели дугоотросчатых суставов CII–CIII верхним суставным отростком CIII (рис. 5.8). Произведена компьютерная томография шейного отдела позвоночника на которой обнаружен правосторонний подвывих CII кпереди (унилатеральный подвывих CII справа). При этом плоскость расположения суставных фасеток CII–CIII справа и слева была различной (рис. 5.9).

Ребенок уложен на петлю Глиссона с вытяжением грузом 2 кг. Полный регресс симптоматики после двух суток от начала лечения. На контрольных рентгенограммах в боковой проекции без особенностей (рис. 5.10).

Иммобилизация шеи воротником типа Филадельфия. Ребенок осмотрен через 1 месяц. Жалоб нет, но на контрольных рентгенограммах снова отмечалось перекрытие суставной щели дугоотросчатых суставов CII–CIII верхним суставным отростком CIII (рентгенологическая картина такая же как при поступлении). Произведены функциональные снимки, на которых данный симптом исчезал (рис. 5.11). Иммобилизация снята. Ребенку назначена изометрическая гимнастика. Период наблюдения 3 года. Последний год ребенок начал жаловаться на хронические боли в проекции CII–CIII справа. Резкого болевого синдрома с вынужденное положение головы и блоком движений не отмечалось.